Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin
Komisja uznała za uzasadnione skierowanie do armatora statku Newa Reederei Erwin Strahlmann następujących zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) opracowanie i zamieszczenie w KZB armatora procedur zapewniających ciągłość nadzoru ze strony działu technicznego armatora nad remontami statków, prowadzonymi w stoczniach remontowych, przewidujących między innymi taką sytuację, jaka miała miejsce na statku Newa, gdy w trakcie remontu zaokrętowanych było kolejno kilku starszych mechaników;
2) systematyczną kontrolę przez inspektorów technicznych armatora zgodności nastaw wartości parametrów w systemach zabezpieczenia SG statków z dokumentacją techniczno-ruchową; zmiany nastaw parametrów SG przez załogę powinny być uzgadniane z inspektorem technicznym odpowiedzialnym za statek i udokumentowane wpisami w dzienniku maszynowym, a informacja dotycząca dokonanych zmian odnotowywana w formularzu przekazywania obowiązków (CL-012) wypełnianym podczas zmiany starszych mechaników;
3) regularne informowanie starszych mechaników o konieczności przestrzegania rocznego harmonogramu badania właściwości fizykochemicznych oleju obiegowego SG, według procedury Li-030 zawartej w KZB, w szczególności podczas pobytu statku w stoczni remontowej, gdy prowadzone są prace remontowe na SG;
4) uwzględnienie w procedurach KZB procedur dotyczących postępowania załogi po wejściu statku na mieliznę, w tym obowiązku sondowania głębokości wokół statku, sprawdzania stanu zbiorników dennych balastowych i paliwowych, zenz w ładowni, wycieków oleju za burtę itp.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich w trakcie prowadzonego badania wypadku łodzi roboczej Turbot, w celu poprawy bezpieczeństwa i zapobieganiu podobnym wypadkom w przyszłości, zaleciła armatorowi łodzi wykonanie oznaczenia prawidłowego ryglowania i zamknięcia włazu magazynku bosmańskiego oraz opracowanie listy kontrolnej przygotowania łodzi do podróży morskiej, w szczególności sprawdzenia czy łódź jest zabezpieczona przed zalaniem wodą morską oraz sprawdzenia czy wszystkie otwory i włazy prowadzące do wewnętrznych pomieszczeń łodzi są prawidłowo zamknięte.
Armator łodzi wykonał zalecenia Komisji przed ogłoszeniem raportu końcowego.
Na zaistnienie wypadku statku Annemieke miało wpływ wiele okoliczności. Dwie z nich są według Komisji szczególnie istotne. Stanowią one podstawę do sformułowania zaleceń, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości. Chodzi tu o rutynę, w negatywnym znaczeniu tego słowa, w postępowaniu pilota prowadzącego statek oraz brak należytej staranności w wypełnianiu obowiązków przez operatorów Służby VTS.
Z zebranych przez Komisję materiałów dotyczących zdarzenia oraz z odczytanych danych zapisanych na kanałach audio z rejestratora VDR wynika, że pilot statku Annemieke po rozmowie z operatorem VTS, prowadzonej w trakcie manewrów odcumowania od nabrzeża Górników, zaniechał dalszych kontaktów radiowych ze Służbą VTS, nie informując jej, pomimo obowiązku przewidzianego w przepisach portowych, ani o odcumowaniu statku, ani o zamiarze włączenia się do ruchu. Pilot postępował dalej tak, jakby to do niego, a nie do VTS, należało zarządzanie ruchem w porcie. O swoim zamiarze włączenia się do ruchu nie poinformował nawet idącego w kierunku wyjścia z portu statku Celine, uważając, że odległość kilku kabli do zbliżającego się statku jest odpowiednia i taki manewr nie stworzy sytuacji niebezpiecznej. Komisja ustaliła także, że pilot prowadzący Annemieke nie korzystał z przenośnego komputera, zakupionego dla celów pilotażu przez spółkę Szczecin-Pilot, wyposażonego w odpowiednią mapę elektroniczną z naniesionymi informacjami o konfiguracji toru wodnego, modułem GPS oraz specjalistycznym oprogramowaniem, a opierał się jedynie na własnym doświadczeniu i wiedzy gdzie jest granica toru wodnego.
Posiadane doświadczenie i wiedza pilota okazały się jednak niewystarczające do bezpiecznego wyprowadzenia statku z portu. Kilkukrotne zwiększanie prędkości, w sytuacji gdy istniało już ryzyko zderzenia ze statkiem stojącym przy nabrzeżu, świadczy o posiadanym przez pilota złym nawyku unikania sytuacji kolizyjnej przez zwiększanie prędkości. W opinii Komisji takie postępowanie narusza zasady dobrej praktyki morskiej.
Formułowanie zaleceń, których celem byłoby rekomendowanie pilotowi wykonywania przez niego usługi pilotowej w sposób rozważny i profesjonalny byłoby w opinii Komisji niecelowe. W tej sytuacji Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich kieruje jedynie do Szefa pilotów stacji pilotowej Szczecin-Pilot, która organizuje i koordynuje usługi pilotowe w porcie Świnoujście, zalecenie zwrócenia uwagi pilotom stacji na niewłaściwe postępowanie pilota prowadzącego statek Annemieke w dniu 19 grudnia 2013 r. w trakcie analizowanego w raporcie zdarzenia oraz zachęcanie pilotów stacji do korzystania z wszelkich dodatkowych urządzeń będących na ich wyposażeniu, które mogą im pomóc we właściwym manewrowaniu i nawigowaniu pilotowanymi przez nich statkami.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Służbie VTS Kapitanatu Portu Świnoujście prowadzenie bardziej dokładnej kontroli ruchu statków przez oficerów dyżurnych VTS na nadzorowanym przez nich obszarze, która zapewni pełne bezpieczeństwo żeglugi, oraz stanowcze reagowanie na naruszenia przepisów portowych dotyczących ograniczeń szybkości na poszczególnych fragmentach toru przez wydawanie kapitanom lub pilotom statków przekraczających dozwolone prędkości nakazów ograniczenia prędkości i konsekwentne egzekwowanie tych poleceń.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do armatora szalandy, przedsiębiorstwa PRCiP Spółka z o.o. w Gdańsku, zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) weryfikację wewnętrznych przepisów armatora dotyczących etatyzacji jednostek pływających, w zakresie obsad wachtowych w czasie postoju w bazie PRCiP, w przypadkach, w których zachodzi konieczność prowadzenia prac, do wykonania których potrzebne są co najmniej dwie osoby, w celu zapewnienia asekuracji, lub konieczność prowadzenia prac w godzinach nocnych;
2) wprowadzenie obowiązku stosowania równoważnego sposobu zabezpieczenia ludzi na pokładzie szaland motorowych w przypadkach uszkodzenia, braku lub demontażu na czas remontu podstawowych barier ochronnych (relingów) na burtach tych jednostek;
3) ponowne wyraźne wyartykułowanie w systemie SMS obowiązku noszenia przez członków załogi szaland motorowych kamizelek wypornościowych podczas prowadzenia prac na pokładzie w morzu, a także podczas postoju szalandy w porcie podczas prowadzenia prac od strony wody, w przypadkach gdy burta szalandy może być, ze szczególnych względów, niezabezpieczona właściwie;
4) weryfikację dokumentów wewnętrznych armatora związanych z systemem zarządzania bezpieczeństwem i usunięcie z nich obowiązku pracownika do „stosowania ochron osobistych” i wprowadzenie obowiązku stosowania środków ochrony indywidualnej i tam gdzie to właściwe środków ochrony zbiorowej.
Komisja rekomenduje również armatorowi rozważenie dokonania weryfikacji systemu kontroli wejść na teren bazy PRCiP, aby zapobiec wnoszeniu alkoholu przez pracowników załóg jednostek pływających. Wzmożenie kontroli i przeprowadzanie jej nawet w stosunku do osób zatrudnionych na stanowiskach kierowniczych i z długoletnim stażem powinno przyczynić się do zwiększenia dyscypliny w tym zakresie. Samo zapisanie w Regulaminie pracy, że nie można przyjść do pracy pod wpływem alkoholu nie jest, jak wynika z analizowanego przypadku, wystarczającym rozwiązaniem.
Dodatkowo, Komisja poddaje pod rozwagę armatora opracowanie dla szaland „SM 660” procedury, która mogłaby ułatwić szybkie podniesienie na pokład szalandy z wody człowieka, który wypadł za burtę w porcie
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do ministra właściwego do spraw transportu oraz do Polskiego Związku Motorowodnego i Narciarstwa Wodnego zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
W związku z zagmatwanym stanem prawnym wokół spraw związanych z bezpieczeństwem stanu technicznego oraz uprawianiem żeglugi przez jachty śródlądowe (statki żeglugi śródlądowej o napędzie mechanicznym używane wyłącznie do uprawiania sportu lub rekreacji), Komisja uznała za uzasadnione sformułowanie kilku propozycji zmian w tym zakresie w obowiązujących aktach prawnych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) rozszerzenie istniejącego przepisu upoważniającego, zawartego w art. 34j ust. 5 pkt 1 ustawy o żegludze śródlądowej, o zakres upoważnienia udzielanego podmiotom do wykonywania przeglądów technicznych statków;
2) w rozporządzeniu w sprawie wymagań technicznych i wyposażenia statków żeglugi śródlądowej oraz upoważniania podmiotów do wykonywania przeglądów technicznych statków (Dz. U. z 2010 r. Nr 216, poz. 1423):
3) wprowadzenie do wzoru uproszczonego świadectwa zdolności żeglugowej , na jego stronie drugiej, do wewnątrz tabeli, informacji o rejonach żeglugi, po których statek, dla którego wydawane jest dane świadectwo, może uprawiać żeglugę (takiego rodzaju informacja jest podana w obowiązującym rozporządzeniu na ostatniej stronie załącznika, jako uwaga pod tabelą);
4) ujednolicenie w aktach prawnych wykonawczych do ustawy o żegludze śródlądowej terminologii dotyczącej rejonów po których mogą się poruszać statki żeglugi śródlądowej; w niektórych rozporządzeniach widnieje „rejon żeglugi”, a w innych „rejon pływania”.
Ponadto Komisja poddaje pod rozwagę ministra właściwego do spraw transportu, sprawującego nadzór nad działalnością dyrektorów UŻŚ, dokonanie niezbędnych zmian w umowach zawartych z PZMWiNW w sprawie wykonywania przez Związek przeglądów technicznych statków. Komisja sugeruje wydanie przez dyrektorów odrębnych decyzji o upoważnieniu do wykonywania przeglądów technicznych oraz – po wprowadzeniu zmian w ustawie o żegludze śródlądowej, jak opisano w pkt 1 powyżej – zawarcie umów określających szczegółowy zakres tych przeglądów, z uwzględnieniem wymogów określonych w wyraźnie wskazanych przepisach technicznych podmiotu upoważnionego.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) upublicznienie przepisów technicznych Związku, w oparciu o które przeprowadzane są przeglądy techniczne statków, przez ogłoszenie ich na stronie internetowej PZMWiNW, aby osoba, która zamierza wystąpić do dyrektora UŻŚ o uproszczone świadectwo zdolności żeglugowej wiedziała jakie wymagania jego jednostka powinna spełnić, aby otrzymać wymagany dokument z przeglądu technicznego (certyfikat stanu technicznego) stwierdzający, że jacht spełnia wymagania bezpieczeństwa;
2) usunięcie ze strony internetowej PZMWiNW tekstów nieobowiązujących już aktów prawnych; publikacja i utrzymywanie na stronie www aktów nieobowiązujących wprowadza obywateli w błąd co do stanu prawnego związanego ze sprawami, którymi są zainteresowani;
3) dokonywanie w wydawanych przez Związek dokumentach technicznych (tj. orzeczeniu inspektora nadzoru technicznego oraz certyfikacie stanu technicznego) bardziej szczegółowych wpisów dotyczących ograniczeń związanych z warunkami pogodowymi, opartych o zawarte w opracowaniu PZMWiNW informacje, tak aby osoba, której wydany został dokument, a następnie na jego podstawie uproszczone świadectwo zdolności żeglugowej, wiedziała w jakich rejonach może uprawiać żeglugę, kiedy i na jakich warunkach może uprawiać żeglugę w innych rejonach, jeżeli przepisy PZMWiNW taką możliwość przewidują, i przy jakiej dopuszczalnej wysokości fali;
4) prowadzenie bardziej efektywnego nadzoru nad inspektorami nadzoru technicznego PZMWiNW przeprowadzającymi ocenę stanu technicznego jachtów, celem niedopuszczenia w przyszłości do tak nierzetelnego przeglądu, jaki miał miejsce w przypadku jachtu „Never Satisfied.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do armatora statku „Langballig”, przedsiębiorstwa Brise Bereederung GmbH & Co. Kg, zaleceń mających na celu poprawę stanu technicznego napędu statku, mającego bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo żeglugi.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi ujęcie w systemie przeglądów i remontów (PMS) statku „Langballig” pompy olejowej piasty śruby nastawnej wraz z silnikiem elektrycznym i utrzymywanie ich w dobrym stanie technicznym oraz przestrzeganie przedziałów czasowych remontów i przeglądów wszystkich elementów napędu statku wraz z komponentami do obsługi tego systemu, według zaleceń producenta.
Ponadto Komisja uznała za zasadne zwrócenie uwagi przedsiębiorstwu holowniczemu Fairplay Towage Polska Sp. z o.o. Sp. k. na niezgodną z dobrą praktyką morską praktykę stosowaną przez przedsiębiorstwo w zakresie nieprzyjmowania przez jego dyspozytora zlecenia usługi holowniczej od kapitana statku i oczekiwania na informację w tej sprawie (zlecenie usługi) od agenta statku.
Kapitan statku, podobnie jak agent statku, jest przedstawicielem armatora. Wezwanie przez kapitana statku holowników, a w szczególności przez kapitana statku znajdującego się w sytuacji awaryjnej, takiej jaka miała miejsce w przypadku statku „Langballig”, powinno być traktowane na równi z poleceniem wydanym przez oficera dyżurnego kapitanatu portu lub operatora służby VTS3 . Zarówno wezwanie holowników, jak i polecenie ich wysłania miały na celu zachowanie bezpieczeństwa żeglugi na torze wodnym i niedopuszczenie do powstania sytuacji zagrożenia.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za zasadne skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.
Brak uregulowań prawnych dotyczących uprawiania płetwonurkowania, w szczególności brak określonych zasad bezpieczeństwa przy jego uprawianiu, powoduje pozostawienie płetwonurkowania rekreacyjnego, jako formy uczestnictwa w kulturze fizycznej, bez nadzoru i opieki państwa. Koszty społeczne związane z wynikłymi z tego powodu wypadkami utonięć płetwonurków są poważne.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ministrowi właściwemu do spraw kultury fizycznej opracowanie i wprowadzenie do prawa powszechnie obowiązującego rozwiązań prawnych, które przyczynią się do poprawy bezpieczeństwa osób uprawiających płetwonurkowanie, w tym określenie:
1) warunków i sposobu uzyskiwania kwalifikacji do uprawiania płetwonurkowania oraz wynikających z nich uprawnień, w tym wymagań dotyczących szkolenia płetwonurków i instruktorów płetwonurkowania;
2) przeciwskazań dotyczących stanu zdrowia, który nie pozwala na płetwonurkowanie;
3) podstawowych zasad bezpieczeństwa przy przeprowadzaniu nurkowania, w tym uwzględnienie takich zasad jak nurkowanie w parach (w grupie) i zgodnie z ustalonym planem nurkowania;
4) zasad uprawiania płetwonurkowania w szczególnych warunkach, takich jak pora nocna, ograniczona widoczność, wody używane do żeglugi;
5) głębokości nurkowania z wykorzystaniem powietrza i innych mieszanin oddechowych;
6) obowiązkowego minimalnego wyposażenia osobistego płetwonurka i wymagań dotyczących używanego sprzętu;
7) podstawowych obowiązków i uprawnień organizatora płetwonurkowania, w tym obowiązku dokonania oceny ryzyka w miejscu prowadzenia nurkowania, określenia procedur na wypadek niebezpieczeństwa, zapewnienia zabezpieczenia medycznego płetwonurkowania oraz prawa do odmowy udziału w płetwonurkowaniu osobie, która narusza zasady bezpieczeństwa przy płetwonurkowaniu.
Przy opracowywaniu przepisów, o których wyżej mowa, Komisja zaleca wzięcie pod uwagę odpowiednich Polskich Norm dotyczących płetwonurkowania.
Korzystanie przez osoby uprawiające płetwonurkowanie rekreacyjne ze statków morskich (w tym jachtów komercyjnych) jako platform do nurkowania wymaga wyposażenia takich statków w dodatkowy osprzęt i urządzenia zwiększające bezpieczeństwo tych osób podczas prowadzenia nurkowania.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ministrowi właściwemu do spraw gospodarki morskiej określenie dodatkowego obowiązkowego wyposażenia statków, z których prowadzone jest płetwonurkowanie Wśród wyposażenia, które powinno być wzięte pod uwagę, powinny się znaleźć na przykład: urządzenie umożliwiające bezpieczne wejście do wody i wyjście z wody przez płetwonurka, liny opustowe, liny sygnałowe, flagi sygnałowe, wyposażenie niezbędne do oznakowania miejsca prowadzenia nurkowania, takie jak pływające boje oznakowane flagą „A” lub napisem „NUREK”, apteczka nurkowa (lekarska), tlenowy zestaw ratunkowy oraz zapas czynników oddechowych niezbędnych do przeprowadzenia nurkowania i dekompresji.
Po określeniu wymogów dotyczących wyposażenia statków i ogłoszeniu szczegółowych przepisów w tej sprawie , w kartach bezpieczeństwa statków, z których miałoby się odbywać nurkowanie powinny być zamieszczone adnotacje wskazujące na przeznaczenie statku (jachtu komercyjnego) do celów płetwonurkowania.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca dyrektorom urzędów morskich ustalanie składu załogi statku morskiego używanego do wypraw nurkowych, niezbędnego dla bezpieczeństwa płetwonurków, z uwzględnieniem dodatkowych osób (na stałe lub na okres wyprawy nurkowej) posiadających odpowiednie kwalifikacje do uprawiania płetwonurkowania, odpowiadające rodzajowi nurkowań prowadzonych ze statku, albo osób przeszkolonych w zakresie organizacji płetwonurkowania, zabezpieczenia medycznego i obsługi dodatkowego sprzętu nurkowego zainstalowanego na statku.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.
Mając na uwadze zagrożenie pożarowe, jakie dla jachtów morskich i śródlądowych stwarzają silniki benzynowe na stałe wbudowane w kadłub, oraz fakt, że z mocy ustawy nadzór przeciwpożarowy w polskich obszarach morskich oraz morskich portach i przystaniach należy do organów administracji morskiej Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) ministrowi właściwemu do spraw gospodarki morskiej:
2) Dyrektorowi Urzędu Morskiego w Gdyni:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Polskiemu Związkowi Żeglarskiemu (PZŻ) oraz Polskiemu Związkowi Motorowodnemu i Narciarstwa Wodnego (PZMWiNW) wprowadzenie do swoich przepisów zmian uwzględniających wymagania zawarte w opracowanej przez Polski Komitet Normalizacyjny normie PN-EN ISO 9094- 1:2005 „Małe statki – Ochrona przeciwpożarowa – Część 1: Jednostki pływające o długości kadłuba do 15 m włącznie”.
Wymagania zawarte w wyżej wymienionej normie dotyczą ochrony przeciwpożarowej małych statków wszystkich rodzajów z silnikami benzynowymi przyczepnymi i wbudowanymi na stałe oraz wysokoprężnymi wbudowanymi na stałe w kadłub statku. Odnoszą się one m.in. do izolacji ścian przestrzeni silnikowych, instalacji paliwowej, wentylacji, stałej instalacji gaśniczej w przestrzeni silnikowej, gaśnic przenośnych itp.
Komisja zaleca umieszczenie w przepisach technicznych podmiotu upoważnionego do wykonywania przeglądów technicznych jachtów z napędem mechanicznym załącznika, w którym określone zostaną czynności inspektora technicznego podczas przeglądu w zakresie bezpieczeństwa pożarowego jachtów z silnikami benzynowymi. Przegląd powinien obejmować co najmniej:
1) sprawdzenie szczelności oddzielenia komory silnika od kokpitu oraz sprawdzenie stanu ognioodpornej izolacji komory;
2) sprawdzenie wentylacji naturalnej komory silnika;
3) sprawdzenie działania wentylatora wentylacji mechanicznej komory silnika (praca przez okres 4 min. przed uruchomieniem silnika);
4) sprawdzenie, czy elastyczne przewody paliwowe w komorze silnikowej, doprowadzające paliwo ze zbiornika do silnika są ognioodporne, zgodne z normą ISO 7840 lub równoważną, oraz czy przewody na króćcach są zabezpieczone dwoma ślimakowymi opaskami zaciskowymi ze stali nierdzewnej;
5) sprawdzenie zbiornika paliwa (benzyny) i podłączenia rurociągów wlewowych, odpowietrzających i ssących;
6) sprawdzenie uziemienia metalowego zbiornika i instalacji paliwa;
7) sprawdzenie możliwości wypełnienia przestrzeni komory silnika czynnikiem gaśniczym z gaśnicy przenośnej przez otwór gaśniczy;
8) sprawdzenie działania stałej gazowej instalacji gaśniczej, uruchamianej automatycznie lub ręcznie z miejsca kierowania jachtem – jeżeli taką instalację zastosowano.
W odniesieniu do jachtów motorowych z wbudowanymi silnikami benzynowymi o mocy powyżej 120 kW, mających co najmniej 10 lat, jeżeli komora silnika nie jest wyposażona w stałą instalację gaśniczą, Komisja zaleca, aby inspektor wykonujący przegląd zalecał właścicielowi jachtu doposażenie jachtu w taką instalację gaśniczą.
Mając na uwadze rzeczywiste zagrożenie pożarowe dla istniejących jachtów z napędem mechanicznym z wbudowanymi na stałe silnikami benzynowymi, niezależnie od ich mocy, Komisja rekomenduje obu polskim związkom sportowym podjęcie działań mających na celu:
1) powiadomienie właścicieli jachtów o długości do 15 m z wbudowanymi na stałe silnikami benzynowymi, niezależnie od ich mocy, wpisanych do rejestru związku, o podyktowanej względami bezpieczeństwa konieczności poddania jachtu jednorazowemu doraźnemu przeglądowi technicznemu przez uprawnionego inspektora technicznego, w zakresie bezpieczeństwa pożarowego, przed rozpoczęciem najbliższego sezonu żeglarskiego; oraz
2) zorganizowanie jednorazowej akcji doraźnych przeglądów technicznych w zakresie bezpieczeństwa pożarowego dla wyżej wymienionych jachtów z zastosowaniem preferencyjnych, relatywnie niskich opłat za taki przegląd.
Mając także na uwadze brak dostatecznej wiedzy i świadomości wielu użytkowników jachtów z wbudowanymi silnikami benzynowymi o zagrożeniach pożarowych podczas używania takich jachtów, Komisja poddaje pod rozwagę władz PZŻ i PZMWiNW podjęcie działań polegających na rozpowszechnianiu i propagowaniu wiedzy o zagrożeniach pożarowych występujących na takich jachtach na łamach fachowych biuletynów i czasopism związanych z uprawianiem sportów żeglarskich i motorowodnych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) poszerzenie opracowania dotyczącego zadań i obowiązków w zakresie ochrony przeciwpożarowej, zatytułowanego „Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego. Przystań żeglarska ‘Marina Gdynia’ wraz z obiektami na jej terenie”, o procedury postępowania w przypadku pożaru na jednostce niezacumowanej znajdującej się na akwenie Mariny z dala od miejsc przeznaczonych do cumowania;
2) rozmieszczenie na falochronie wschodnim i falochronie południowym, w miejscach równoodległych od nasady i głowicy falochronu, przewoźnych agregatów proszkowych typy AP25z-ABC lub AP25x-ABC, dla zapewnienia możliwości gaszenia pożaru na jachcie zacumowanym przy falochronie lub znajdującym się (przepływającym) w jego pobliżu.
Ponadto, ze względu na brak możliwości wjazdu na falochrony otaczające Marinę Gdynia przez ciężkie samochody gaśnicze PSP i użycia środków gaśniczych, którymi dysponują, Komisja zaleca rozważenie doprowadzenia sieci wodociągowej przeciwpożarowej na obydwa falochrony i zainstalowanie tam dodatkowych hydrantów zewnętrznych (nadziemnych) o średnicy nominalnej DN 80, aby zabezpieczyć możliwość obrony objętych pożarem jednostek zacumowanych przy tych falochronach lub znajdujących się na wodzie w ich pobliżu.
Według statystyk podawanych przez klasyfikatora statku Amaranth ponad 60% pożarów w siłowniach statków morskich jest powodowanych przez wyciek oleju lub paliwa na gorące powierzchnie (hot spots). Pożary te są o wiele groźniejsze i trudniejsze do zdławienia niż pozostałe pożary14 . Armator zarządzający flotą 20 statków może spodziewać się wybuchu pożaru w siłowni w każdym przedziale 10 lat eksploatacji floty15. Załogi statków i zarządzający flotą powinni dołożyć wszelkich starań, aby do takich wypadków nie dochodziło.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do armatora statku Amaranth zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi Unibaltic Ltd.:
1) stosowanie na statkach do połączeń kołnierzowych na rurociągach systemu oleju termalnego uszczelek płaskich grafitowych zbrojonych lub spiralnych z wypełnieniem grafitowym, jako optymalnych pod względem bezpieczeństwa i niezawodności szczelności;
2) nałożenie na oficerów mechaników na statkach obowiązku dokonywania regularnych kontroli drgań i temperatury łożysk pomp cyrkulacyjnych systemu oleju termalnego, w celu wyeliminowania zagrożenia pożarowego związanego z nadmiernie rozgrzanymi powierzchniami;
3) przeszkolenie członków załóg statków (głównie kapitanów i oficerów pokładowych) w zakresie zachowania informacji w zainstalowanych na statkach urządzeniach rejestratorów VDR lub S-VDR, po zaistnieniu wypadku;
4) zmianę istniejących na statku Amaranth rozkładów alarmowych i dostosowanie ich do obowiązujących wymagań międzynarodowych.
Ponadto Komisja rekomenduje armatorowi statku rozważenie, w porozumieniu z klasyfikatorem, zastosowania odpowiednich, dopuszczonych przepisami, podręcznych gaśnic pianowych w pobliżu zespołu pomp cyrkulacyjnych oleju grzewczego w celu lepszego zabezpieczenia przeciwpożarowego siłowni statku Amaranth.
Komisja sformułowała także zalecenie dla armatora dotyczące opracowania dla oficerów mechaników instrukcji dotyczących prawidłowego nadzoru eksploatacyjnego, przeglądów i napraw oraz zamawiania oryginalnych części zamiennych i materiałów dla systemu oleju termalnego, według zaleceń i specyfikacji producenta, biorąc pod uwagę szczególne warunki pracy systemu oleju termalnego, jakimi są wysoka temperatura oleju, ciśnienie oraz utrzymanie wysokiej szczelności systemu. Ponieważ dział techniczny oraz dział zarządzania jakością armatora statku Amaranth wydał takie zalecenia dla załóg wszystkich statków wchodzących w skład jego floty, w biuletynie nr 4/2014, przed ogłoszeniem niniejszego raportu, Komisja odstąpiła od umieszczenia tego zalecenia w raporcie końcowym.
Komisja pozytywnie oceniła działania podjęte przez armatora statku Amaranth po zaistnieniu wypadku pożaru w dniu 12 lutego 2014 r., w szczególności przygotowany w profesjonalny sposób wewnętrzny raport armatora z badania przyczyn tego wypadku.
W związku z nieprawidłowościami w rozkładach alarmowych statku Amaranth, które Komisja stwierdziła w trakcie badania wypadku pożaru na statku, Komisja kieruje dodatkowo zalecenia do następujących podmiotów.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca inspektorom PSC w Szczecinie zwracanie uwagi w trakcie przeprowadzanych inspekcji na statkach morskich o obcej przynależności zawijających do portu w Szczecinie na poprawność posiadanych przez statek rozkładów alarmowych, w szczególności zgodność sygnału alarmu ogólnego (general emergency alarm) z obowiązującymi w tym zakresie wymaganiami międzynarodowymi.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca towarzystwu klasyfikacyjnemu DNV GL, upoważnionemu przez państwo bandery (Vanuatu) do wydawania w jego imieniu dokumentów bezpieczeństwa statku, sprawdzenie w trakcie najbliższej przeprowadzanej na statku Amaranth inspekcji dla potwierdzenia ważności certyfikatu bezpieczeństwa wyposażenia statku towarowego (Safety Equipment Certificate) albo dokonywania na nim audytu dotyczącego funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem, używanych na statku rozkładów alarmowych (Muster list) i w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości zwrócenie się do kapitana lub armatora statku o ich skorygowanie, zgodnie z wymaganiami międzynarodowymi w tym zakresie.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do Ministra Obrony Narodowej nadzorującego Dowództwo Generalne Rodzajów Sił Zbrojnych, w skład którego wchodzi Inspektorat Marynarki Wojennej.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) uzupełnienie wyposażenia śmigłowców Brygady Lotnictwa Marynarki Wojennej używanych do ratowania życia na morzu, wydzielonych do współdziałania ze służbą SAR, o kamery termowizyjne ułatwiające wykrywanie ludzi znajdujących się w niebezpieczeństwie w morzu w porze nocnej;
2) wyposażenie śmigłowców, o których mowa w pkt 1, w reflektory przydatne do poszukiwania rozbitków w wodzie, np. w szperacze typu SX-16;
3) wyposażenie śmigłowców, o których mowa w pkt 1, w urządzenia systemu automatycznej identyfikacji (AIS) dla jednostek pływających i korzystanie z tych urządzeń w trakcie akcji poszukiwawczo-ratowniczej w celu umożliwienia koordynatorowi misji SAR (Dyżurnemu Inspektorowi Operacyjnemu MRCK) monitorowania prawidłowości prowadzonych poszukiwań, naprowadzania oraz korygowania obszaru lub przyjętego wzoru poszukiwań w zależności od panujących w trakcie akcji warunków atmosferycznych.
