Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin
emblem

Telefon alarmowy


E-mail

Zgłoszenie wypadku przez:

KAPITAN /LUB ARMATOR

(dotyczy statku lub jednostki pływającej)

UŻYTKOWNIK INFRASTRUKTURY

(dotyczy uszkodzenia nabrzeża lub infrastruktury)
logo

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 24 października 2012 r. (poz. 1176)

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)

Część A. Informacje ogólne / General information

Część B. Informacje o statku / information on vessel

I. Dane statku / vessel's particulars

II. Wypadek poza portem / accident out of the harbour area

III. Wypadek w trakcie postoju statku w porcie / accident in the harbour

Część C. Informacje o skutkach wypadku / information on accident consequences

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć / injuries, missing persons and fatalities

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution)

III. Uszkodzenie statku, infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich / damage to the vessel, port infrastructure or personal property

Część D. Warunki hydrometeorologiczne / weather and sea state

Część E. Przyczyny wypadku lub incydentu morskiego / causes of a marine accident or inciden

Część F. Środki zaradcze / preventive action

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp. / additional comments, illustrations etc.

* - pole wymagane