Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin
Komisja uznała za uzasadnione skierowanie do Żeglugi Świnoujskiej – armatora promu Karsibór-III zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegnięcia podobnemu wypadkowi w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1. Przeprowadzenie inspekcji i pomiar luzów zaworu suwakowego rozrządu oleju (przynajmniej demontaż samego suwaka w celu oceny wizualnej i wymiarowej – jeżeli jest możliwy bez demontażu wału wyjściowego przekładni).
2. Zlokalizowanie i usunięcie przecieków oleju.
3. Przegląd (mycie) wszystkich filtrów na rurociągach powietrza sterującego.
4. Badanie oleju przekładni po przepracowaniu ok. 1000 godzin (wziąwszy pod uwagę wiek eksploatowanych urządzeń).
5. Wyprażanie silikażelu w osuszaczach powietrza przynajmniej raz w roku (po sezonie zimowym). 6. Przetestowanie presostatów załączających pompę rezerwową oraz presostatów alarmowych ciśnienia powietrza sterującego.
7. Przeprowadzenie legalizacji manometrów (tych, dla których minął termin ważności).
8. Umieszczanie w raportach z przeglądów/remontów (zwłaszcza dotyczące elementów układu pneumatycznego) więcej informacji dotyczących stanu sprzed remontu i stanu po remoncie (co zrobiono, jakie części zostały wymienione, karty pomiarowe, itp.).
9. Umieszczenie tablic informacyjnych i instrukcji dla kierowców w języku polskim, niemieckim i angielskim, zarówno na promach jak i na przystaniach na obu brzegach przeprawy.
Komisja ponadto rekomenduje Żegludze Świnoujskiej będącej jednocześnie użytkownikiem infrastruktury portowej, z której korzystają jej promy, zainstalowanie efektywniejszych od obecnie zastosowanych pochłaniaczy energii (odbijaczy) dla ochrony nabrzeży po obu stronach przeprawy.
Dodatkowo Komisja poddaje też pod rozwagę armatora dokonanie modyfikacji układu sterowania przez zainstalowanie dodatkowego awaryjnego układu sterowania skokiem śruby z mostka – tzw. sterowanie przyciskowe (jeden przycisk „Naprzód” drugi przycisk „Wstecz”). Układ taki pozwoliłby błyskawicznie przejąć sterowanie skokiem w sytuacji, gdy przestanie działać pneumatyczne sterowanie skokiem.
Głównym zadaniem Służby VTS jest kontrola i zarządzanie ruchem statków w obszarze swojego działania oraz nadzór nad przestrzeganiem przez statki przepisów ruchu na wyznaczonych trasach . Kontrola szybkości ruchu statków w rejonie wejściowym do portu należy do kluczowych zadań Służby VTS. Obsługiwane przez oficerów dyżurnych VTS urządzenia śledzące ruch statków umożliwiają automatycznie wykrycie i identyfikację tych statków, które przekraczają dozwolone szybkości. Polecenie wydane przez oficera dyżurnego VTS powinno być wykonane przez statek (kapitana). Jedynie mogące powstać zagrożenie (w wyniku wykonania polecenia VTS) dla bezpieczeństwa statku lub przebywających na nim osób, może usprawiedliwiać jego niewykonanie. Używanie zdrobnień i skrótów oraz akceptowanie podobnych do przywołanego wcześniej (w przypisie na str. 25) wywołań w komunikacji radiowej ze statkami godzi w powagę Służby VTS i prowokuje do lekceważących zachowań uczestników ruchu na nadzorowanym obszarze.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1. Prowadzenie przez oficerów dyżurnych VTS komunikacji radiotelefonicznej ze statkami zgodnie z wymaganiami regulaminu radiokomunikacyjnego dla prowadzenia łączności w paśmie VHF morskiej służby ruchomej oraz według procedur zawartych w IALA Vessel Traffic Service Manual w oparciu o IMO Standard Marine Communication Phrases (SMCP), a także zgodnie z wiedzą zdobytą w trakcie szkolenia dla osób ubiegających się o świadectwo ogólne operatora GMDSS.
2. Przestrzeganie przez oficerów dyżurnych VTS procedur zarządzania ruchem statków, zapewniających bezpieczeństwo żeglugi na nadzorowanym przez nich obszarze oraz egzekwowanie w zdecydowany sposób poleceń wydanych uczestnikom tego ruchu.
Wiedza i umiejętności pilota rosną wraz z liczbą statków, które pilot pilotował w drodze do i z portu. Doświadczenie pilota w manewrowaniu statkiem w zdecydowanej większości przypadków jest znacznie większe niż kapitana. Kursy modelowe IMO dla kapitanów obejmują jedynie teorię manewrowania statkiem. Tylko niektórzy armatorzy kierują swoich kapitanów na dodatkowe szkolenia praktyczne prowadzone przez ośrodki szkolące w manewrowaniu statkami. Dlatego też właściwa ocena ryzyka związanego z wprowadzeniem danego statku do portu należy przede wszystkim do pilota, który oprócz, niekiedy wieloletniej praktyki w manewrowaniu statkiem, zna lokalne warunki. Zaniechanie w doradzaniu kapitanowi, jak bezpiecznie manewrować statkiem na wąskim i krętym torze wodnym, jest niezgodne z dobrą praktyką morską (brak analizy ryzyka poruszania się statku z nadmierną szybkością) i zdaniem Komisji stanowi poważny błąd, który przyczynił się do wypadku.
Komisja analizując przyczyny wypadku w kontekście udziału czynnika ludzkiego zwróciła uwagę na zjawisko rutyny, w negatywnym znaczeniu tego słowa, w czasie wykonywania obowiązków przez pilota. Rutyna jest nieodłącznym składnikiem praktyki zawodowej, zdobywanej w czasie wieloletniego wykonywania czynności mających powtarzalny charakter. Zarazem jednak każde wprowadzenie statku do portu jest niepowtarzalne. Schematyczne powtarzanie czynności lub ich zaniechanie licząc na to, że nic złego się nie wydarzy, może doprowadzić do wypadku i związanych z nim strat.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1. Prowadzenie przez pilotów komunikacji radiowej z oficerami dyżurnymi VTS zgodnie z wymaganiami regulaminu radiokomunikacyjnego dla prowadzenia łączności w paśmie VHF morskiej służby ruchomej, w oparciu o IMO Standard Marine Communication Phrases (SMCP), a także zgodnie z wiedzą zdobytą w trakcie szkolenia dla osób ubiegających się o świadectwo operatora radiotelefonisty VHF.
2. Organizowanie raz w roku dla wszystkich pilotów stacji spotkania, na którym będą omawiane oraz analizowane wypadki i incydenty morskie, które miały miejsce w rejonie działania stacji w roku poprzedzającym spotkanie. Podczas takich spotkań należy także stworzyć pilotom okazję do wymiany informacji i doświadczeń z przeprowadzonych przez siebie pilotowań, podczas których doszło lub mogło dojść do trudnych pod względem pilotażu sytuacji.
3. Organizowanie co najmniej raz w roku, po uzgodnieniu z Głównym Operatorem VTS w Świnoujściu, dla wszystkich pilotów stacji, dyżurów w charakterze obserwatorów, wspólnie z oficerami dyżurnymi VTS.
Konwencja SOLAS w prawidle V/12, które weszło w życie w 2002 r., nałożyła na państwa członkowskie IMO obowiązek ustanowienia VTS na obszarach, na których natężenie ruchu lub stopień ryzyka uzasadnia wprowadzenie takiej służby. Polska zastosowała się zarówno do wymagań prawa międzynarodowego, jak i unijnego , wprowadzając na swoim morzu terytorialnym kontrolę ruchu statków. Ustanowiono trzy systemy VTS. Ich organizację powierzono dyrektorom urzędów morskich. Jak wynika ze zgromadzonych w trakcie prowadzonego badania materiałów każdy z dyrektorów urzędów zrobił to w inny sposób. Dyrektorzy inaczej też zinterpretowali i wykonali delegację zawartą w rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 14 grudnia 2012 r. w sprawie Narodowego Systemu Monitorowania Ruchu Statków i Przekazywania Informacji , dotyczącą zapewnienia działania Służby VTS oraz ustanowienia regulaminu i szczegółowych procedur działania tej służby.
Zgodnie z art. 39 ust. 5 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2013 r. poz. 934 i 1014) w skład urzędu morskiego, przy pomocy którego terenowy organ administracji morskiej (dyrektor urzędu morskiego) realizuje swoje zadania, powinny wchodzić cztery niezależne od siebie jednostki organizacyjne: inspekcje morskie, Służba VTS, kapitanaty i bosmanaty portów oraz Biuro Spraw Obronnych Żeglugi. Podczas prowadzonego badania Komisja miała trudności ze zlokalizowaniem Służby VTS w ramach struktury Urzędu Morskiego w Szczecinie. Służbę tę włączono w skład kapitanatu, połączono z jego służbą dyżurną i podporządkowano kapitanowi portu. Z opisu zadań nałożonych na Służbę VTS w ramach Regulaminu Organizacyjnego urzędu wynika, że jej zadania wykraczają poza zadania przypisane zwykle tego rodzaju służbie. Służba VTS powinna współpracować z właściwym kapitanatem portu, jednak nie może wykonywać za niego jego zadań. Powinna podlegać dyrektorowi urzędu morskiego, a nie kapitanowi portu. Zgodnie z polskim prawem Służba VTS wchodzi w skład urzędu morskiego, a nie w skład kapitanatu portu. Jest tak samo ważna jak kapitanat. Ustawa wyraźnie rozdziela kompetencje dyrektora urzędu morskiego. Przy pomocy Służby VTS dyrektor realizuje swoje zadania w zakresie monitorowania ruchu statków i przekazywania informacji, natomiast przy pomocy kapitanatów i bosmanatów portów dyrektor wykonuje swoje kompetencje w portach i przystaniach morskich. Niewłaściwe jest zatem, według Komisji, połączenie Służby VTS i służby dyżurnej kapitanatu portu, w kontekście zadań do jakich Służba VTS została powołana.
W związku z powyższym Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich wydaje administracji morskiej następujące zalecenia.
Komisja zaleca opracowanie i ogłoszenie regulaminu działania Służby VTS, zgodnie z delegacją zawartą w § 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej w sprawie Narodowego Systemu Monitorowania Ruchu Statków i Przekazywania Informacji. W regulaminie tym powinna zostać określona m.in. struktura organizacyjna Służby VTS, podległość służbowa operatorów (dyżurnych), system prowadzonych dyżurów (w tym rotacje i zastępstwa), okres wypoczynku operatorów oraz procedury działania operatorów VTS (procedury operacyjne zewnętrzne i wewnętrzne). Wśród procedur operacyjnych zewnętrznych powinny być uwzględnione m.in. sposoby prowadzenia korespondencji ze statkami, kanały łączności radiowej, procedury awaryjne w przypadku m.in. kolizji, zatonięcia, mielizny, wypadnięcia człowieka za burtę, zanieczyszczenia środowiska lub pożaru na statku znajdującym się w nadzorowanym obszarze, zasady współpracy z pilotami i stacją pilotową. W opracowanych procedurach wewnętrznych nie powinno zabraknąć takich procedur, jak np. procedura zmiany wachty (dyżuru), a także wewnętrznych procedur awaryjnych w przypadku np. awarii zasilania urządzeń obsługiwanych przez operatora VTS lub nagłej utraty kontaktu z prowadzonym przez operatora statkiem.
Przy tworzeniu regulaminu należy wziąć pod uwagę zalecenia IALA wynikające z IALA VTS Manual 2012, IALA Recommendation V-127 on Operational Procedures for Vessel Traffic Services, 2nd ed. 2011, a także wytyczne wynikające aneksu 1 do rezolucji IMO A.857(20) Guidelines for Vessel Traffic Services, oraz uwzględnić fakt, że operatorzy VTS nie powinni być obarczani dodatkowymi zadaniami, takimi jak np. dokonywanie kontroli statków i obszarów portowych w zakresie porządku portowego lub współpraca z Dyżurnym Technicznym Miasta, WOPR lub Biurem Operacyjnym Wojewody.
Komisja zaleca zrewidowanie struktury organizacyjnej Urzędu Morskiego w Szczecinie pod kątem spełniania wymogów art. 39 ust. 5 ustawy o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej. Prawidłowe umiejscowienie Służby VTS w strukturze urzędu nada tej służbie właściwą jej rangę.
Komisja zaleca zobowiązanie dyrektorów pozostałych urzędów morskich do opracowania i ogłoszenia regulaminów działania Służby VTS, zgodnie z delegacją zawartą w rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej w sprawie Narodowego Systemu Monitorowania Ruchu Statków i Przekazywania Informacji. W większości dokumentów dotyczących funkcjonowania Służby VTS, które Komisja analizowała w trakcie prowadzonego badania, dyrektorzy określili jedynie zasady funkcjonowania Służby. Brak w nich wyraźnej organizacji samej Służby i procedur postępowania operatorów VTS.
Ponadto, w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami w sposobie komunikacji pilota wprowadzającego statek Godafoss do portu w Świnoujściu ze Służbą VTS Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca rozważenie zasadności wprowadzenia do programów szkoleń pilotów morskich okresowych szkoleń (najlepiej podczas odnawianiu dyplomu) w zakresie znajomości przepisów dotyczących łączności radiotelefonicznej, a w szczególności procedur radiokomunikacyjnych, w zakresie nie mniejszym niż wymagany od osób ubiegających się o świadectwo ograniczonego operatora (GMDSS).
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegnięcia podobnemu wypadkowi w przyszłości, do następujących podmiotów.
Komisja zaleca armatorowi Horizon Tankers Ltd S.A. Greece wypracowanie takich procedur przygotowania statku do wyjścia z portu, które zapewnią, że statek nie będzie mógł opuścić portu w stanie niepełnego zabalastowania, a kapitanowi zezwolą na przeprowadzenie operacji balastowych bez względu na przyjęte wcześniej plany eksploatacyjne i harmonogram kolejnych podróży statku.
Komisja zaleca, aby piloci stacji korzystali z pomocy holowników, i doradzali kapitanom statków korzystanie z takiej pomocy, do czasu wyprowadzenia statku na redę – za główkę falochronu wschodniego, na akwen z bezpiecznymi (dla istniejącego zanurzenia statku) głębokościami, mając na uwadze panujące w czasie pilotowania warunki pogodowe oraz możliwości manewrowe wyprowadzanego statku.
Komisja zaleca Dyrektorowi Urzędu Morskiego w Gdyni umieszczenie w zarządzeniu wprowadzającym przepisy portowe (w części II w rozdziale I Przepisy dodatkowe dla portu Gdańsk) przepisu regulującego zwalnianie holowników z asysty w trakcie wyprowadzania statków o dużej powierzchni nawiewu, w tym w szczególności statków nie w pełni zabalastowanych, z kanału portowego, dopiero po wyprowadzeniu statku na redę, w zależności od istniejących warunków pogodowych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do przedsiębiorstwa Inspectis Polska Sp. z o.o. z Gdyni, zatrudniającego poszkodowanego kontrolera ładunku, zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym incydentom – jaki miał miejsce na chińskim statku Ju Da – w przyszłości. Komisja zaleca:
1. Opracowanie procedur dotyczących wejścia kontrolerów ładunku do pomieszczeń zamkniętych na statku, w tym rozpoznawania, oceny i kontrolowania zagrożeń związanych z wejściem do takich pomieszczeń i przebywaniem w nich.
2. Opracowanie listy zadań do wykonania lub czynności sprawdzających (checklist) przed rozpoczęciem pobierania próbek z ładowni statku, w zależności od rodzaju kontrolowanego ładunku. Wśród zadań lub czynności powinny się znaleźć m.in.:
a) przegląd sprzętu ochrony osobistej (buty ochronne, kask, rękawice, respirator, szelki bezpieczeństwa),
b) sprawdzenie stanu drabin, po których kontroler będzie wchodził lub schodził do ładowni i ich zamocowanie,
c) kontrola stanu oświetlenia miejsca pobierania próbek,
d) ustalenie czy ładunek był fumigowany, a jeżeli tak, to czy ładownie zostały odpowiednio przewietrzone przez załogę statku,
e) sprawdzenie stanu atmosfery w pomieszczeniu, do którego kontroler będzie wchodził atestowanym miernikiem.
3. Zobowiązanie kontrolerów do przestrzegania przyjętych procedur i użycia opracowanej checklisty oraz potwierdzenia wykonania zadań lub sprawdzenia czynności w niej opisanych przed wejściem do ładowni.
4. Prowadzenie regularnych szkoleń kontrolerów ładunku na temat bezpiecznego wejścia do pomieszczeń zamkniętych na statkach.
5. Wyposażenie kontrolerów w osobiste urządzenia pomiarowe stężenia gazów i prowadzenie szkoleń w zakresie posługiwania się takimi urządzeniami.
6. Wyposażenie kontrolerów wyznaczonych są do pobierania próbek ładunku w ładowniach statku w standardowe szelki bezpieczeństwa, które ułatwią ewakuację w przypadku utraty przytomności w ładowni (zejściówce).
Systemy rozgraniczenia ruchu (TSS) na morzu mają na celu uporządkowanie ruchu statków i poprawę bezpieczeństwa żeglugi. Statki, które decydują się na użycie TSS, mają ograniczoną swobodę dowolnego wyboru trasy. Już wcześniej w morzu muszą „dopasować” swoje kursy tak, aby wejść w odpowiedni tor kierunkowy (traffic line). Powoduje to pewne skanalizowanie tras statków jeszcze w morzu, na wiele mil przed samym systemem TSS.
Wprowadzenie nowego TSS Ławica Słupska przez administrację morską bez uprzedniego zlecenia służbom hydrograficznym przeprowadzenia szczegółowych sondaży akwenów podejściowych do niego, zarówno ze strony wschodniej jak i zachodniej, stworzyło zagrożenie dla bezpieczeństwa żeglugi, w szczególności dla statków o dużym zanurzeniu narażając je na niebezpieczeństwo uszkodzenia kadłuba.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom, jak ten któremu uległ statek Twinkle Island, w przyszłości, do następujących podmiotów.
Komisja zaleca jak najszybsze przeprowadzenie szczegółowych wielowiązkowych sondaży hydrograficznych metodą full sea floor serach pasa wód używanych do żeglugi przez statki morskie od TSS Ławica Słupska na wschód w kierunku portów Zatoki Gdańskiej.
Komisja zaleca zintensyfikowanie działań związanych z podjętą inicjatywą wyznaczenia nowego bezpiecznego przebiegu TSS Ławica Słupska, przeprowadzeniem odpowiednich sondaży i przygotowaniem dokumentów w tej sprawie celem przedłożenia ich do IMO.
Komisja rekomenduje rozważenie możliwości wyznaczenia i naniesienia na morskich mapach nawigacyjnych „zalecanej trasy z dopuszczalnym zanurzeniem” – dla statków o dużym zanurzeniu podążających z rejonu Zatoki Gdańskiej drogą wzdłuż polskiego wybrzeża w kierunku zachodnim do Cieśnin Duńskich – od wyjścia z systemów rozgraniczenia ruchu na Zatoce (np. od równoleżnika φ=54°45,0’N, po wyjściu z obszaru kontrolowanego przez VTS Zatoka) do TSS Ławica Słupska i od TSS Ławica Słupska do TSS Adlergrund, na całej drodze lub niektórych (wybranych) jej odcinkach, sprawdzonych pod względem batymetrycznym.
Komisja zaleca terenowym organom administracji morskiej, za pośrednictwem kapitanów portów Gdańsk i Gdynia oraz agentów morskich, rekomendowanie kapitanom statków o dużym zanurzeniu, wychodzących z tych portów i kierujących się do Cieśnin Duńskich, korzystanie z pomocy pilotów posiadających uprawnienia pilotowe w pilotażu pełnomorskim.
Ponadto Komisja poddaje pod rozwagę ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej ustalenie z Ministrem Obrony Narodowej priorytetów w zakresie prowadzenia sondaży na głównych trasach żeglugowych do portów polskich (w tym portów Zatoki Gdańskiej i portu zewnętrznego w Świnoujściu przygotowywanego m.in. do przeładunku LNG) oraz zwiększenia wykorzystania jednostek hydrograficznych Marynarki Wojennej do pomiarów batymetrycznych na polskich obszarach morskich dla celów bezpieczeństwa żeglugi.
Komisja zaleca zwrócenie się do United Kingdom Hydrographic Office z wnioskiem o dokonanie korekty mapy Admiralicji nr 2369 i usunięcie oznaczenia wraków w rejonie wykrytego w czerwcu 2013 r. spłycenia o głębokości 14,2 m w rejonie podejściowym do TSS Ławica Słupska od strony wschodniej, na wysokości latarni Stilo.
Komisja pozytywnie ocenia fakt podjęcia przez służbę hydrograficzną, po zaistnieniu wypadku statku Twinkle Island, aktywnych działań związanych z pomiarami głębokości na trasie żeglugowej z portów Zatoki Gdańskiej do Cieśnin Duńskich przebiegającej na południe od Ławicy Słupskiej, a w szczególności fakt zakończenia prac sondażowych na zachód od TSS Ławica Słupska w kierunku systemu rozgraniczenia ruchu TSS Adlergrund (na wschód od Rugii). Jednocześnie Komisja rekomenduje przygotowanie, we współpracy z administracją morską, szczegółowego planu prac sondażowych, łącznie z harmonogramem określającym terminy (miesiące i lata) i akweny, w których prowadzone będą takie prace, dla pozostałych obszarów morskich Rzeczypospolitej Polskiej. Działania prowadzone zgodnie z takim planem zapewniłyby wykonanie zobowiązań międzynarodowych Polski wynikających z Deklaracji Kopenhaskiej i poprawę bezpieczeństwa żeglugi na tych obszarach.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za zasadne opracowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa w celu zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Komisja sformułowała trzy zalecenia odnośnie bezpiecznego korzystania z jachtów morskich, skierowane do załóg wszystkich jachtów, załóg lekkich jachtów mieczowych oraz załóg jachtów innych niż jachty mieczowe.
Komisja zaleca członkom załóg uprawiających żeglugę na:
1) wszystkich jachtach – korzystanie podczas pracy na pokładzie jachtu z niekrępujących ruchy pneumatycznych pasów (kamizelek) ratunkowych, znacznie zwiększających szanse przeżycia w przypadku wypadnięcia za burtę;
2) lekkich jachtach mieczowych – niemocowanie podczas żeglugi szotów żagli na knagach, a w szczególności niestosowanie knag szczękowych (zakaz ze względów statecznościowych), tylko obsługiwanie liny „z ręki”, tak aby obsługujący linę miał możliwość natychmiastowej reakcji na zmiany kierunku i siły wiatru;
3) jachtach innych niż lekkie jachty mieczowe – dobieranie knagi zwalnianej przez szarpnięcie do góry we wszystkich przypadkach, w których bloczek talii z knagą szczękową mocowany jest nisko w kokpicie lub przy pokładzie.
Komisja zwraca również uwagę na niezbędną ze względów bezpieczeństwa potrzebę posiadania kwalifikacji żeglarskich przez osoby zamierzające żeglować na małych jachtach, o długości kadłuba do 7,5m, na akwenach morskich, trudnych ze względu na warunki nawigacyjne, meteorologiczne oraz falowanie, pomimo formalnego braku wymogów prawa w tym zakresie.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do armatora statku następujących zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym incydentom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) opracowanie i umieszczenie w Księdze Zarządzania Bezpieczeństwem (KZB) w dziale P- 08 „Działanie w sytuacji zagrożenia i awarii” procedury oraz instrukcji dotyczącej bezpieczeństwa pracy podczas naprawy urządzeń i instalacji elektrycznych, w tym w szczególności prac przy GTR, przez załogę statku, na którym brak jest oficera elektryka;
2) przestrzeganie zawartej w KZB procedury P-03 (Zgłaszanie, analiza niezgodności, wypadków oraz sytuacji niebezpiecznych) w zakresie powoływania Zespołu Powypadkowego dla określenia przyczyny powstania wypadku oraz sugerowania działań zapobiegawczych ;
3) wymaganie od osób wykonujących na rzecz statku usługi techniczne (serwisantów), aby sporządzały i dostarczały armatorowi i statkowi szczegółowe raporty dokumentujące zlecone i wykonane przez nie prace serwisowe;
4) wyposażenie statku w odpowiednie i skuteczne środki ochrony osobistej do pracy przy urządzeniach elektrycznych, w tym osłonę twarzy przed łukiem elektrycznym;
5) spowodowanie, aby kapitanowie i starsi mechanicy na statkach eksploatowanych przez armatora dokonywali odpowiednio w dziennikach pokładowych i maszynowych wpisów dotyczących niesprawności urządzeń statkowych lub zdarzeń mających istotny wpływ na bezpieczeństwo i stan eksploatacyjny statku.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Komisja kieruje zalecenia do ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej – w całości, a zalecenia ujęte w pkt 1, 2, 3 – do stosowania, odpowiednio, przez kapitanów jachtów, członków załóg i osoby odbywające podróże na jachtach morskich.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) nałożenie na kapitana jachtu morskiego prawnego obowiązku polegającego na:
a) sprawdzeniu przed rozpoczęciem żeglugi stanu technicznego jachtu i jego wyposażenia, w tym środków ratunkowych i służących do wzywania pomocy,
b) zapoznaniu się z aktualnymi warunkami nawigacyjnymi na planowanej trasie rejsu,
c) zapewnieniu prowadzenia podczas żeglugi ciągłej obserwacji akwenu, warunków hydrologiczno-meteorologicznych i nawigacyjnych,
d) zaznajomieniu członków załogi ze sposobami wzywania pomocy oraz podstawowymi procedurami alarmowymi w przypadku wystąpienia zagrożenia na jachcie, takiego m.in. jak: pożar, człowiek za burtą, konieczność opuszczenia jachtu;
e) przeszkoleniu członków załogi w posługiwania się środkami ratunkowymi i wzywania pomocy oraz środkami bezpieczeństwa, w które jacht jest wyposażony;
f) prowadzeniu ćwiczeń z załogą, niezwłocznie po wyjściu w morze, w sterowaniu jachtem i uruchamianiu silnika, jeżeli jacht jest w silnik wyposażony, oraz wyraźne wskazanie w tych przepisach, że to kapitan jachtu jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo jachtu i osób na nim przebywających, niezależnie od powierzenia członkom załogi jachtu wykonania czynności lub funkcji związanej z żeglugą ;
2) wprowadzenie obowiązku założenia i noszenia kamizelki ratunkowej przez osobę nieumiejącą pływać, przebywającą na pokładzie jachtu;
3) wprowadzenie obowiązku dla wszystkich osób przebywających na pokładzie jachtu, podczas żeglowania w trudnych warunkach pogodowych, założenia i noszenia kamizelek ratunkowych oraz pasów bezpieczeństwa (szelek asekuracyjnych);
Zawarte w powyższych zaleceniach warunki bezpiecznego uprawiania żeglugi jachtem morskim powinny uzupełniać warunki dotyczące stanu technicznego i wyposażenia jachtu określone w rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 28 lutego 2012 r. w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie (Dz. U. poz. 326) .
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ponadto:
4) włączenie jachtów morskich o długości do 15 m do zakresu podmiotowego rozporządzenia sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie, bez względu na fakt poddania się lub niepoddania się przez taki jacht inspekcji ;
5) niezwłoczne wydanie przepisów określających rodzaje inspekcji, którym powinny podlegać jachty morskie i wzory wydawanych dla nich kart bezpieczeństwa, w których zawarte zostaną informacje o minimalnej obsadzie załogowej i maksymalnej liczbie osób na jachcie oraz o rodzaju żeglugi i warunkach jej uprawiania (w tym takie informacje jak maksymalny stan morza lub siła wiatru).
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich poddaje pod rozwagę właściwego ministra wprowadzenie odpowiednich zmian w prawie mających na celu wprowadzenie:
1) obowiązku określania w dokumencie rejestracyjnym jachtu, dla którego przepisy nie wymagają wydania dokumentu bezpieczeństwa (dla małych jachtów morskich), warunków uprawiania bezpiecznej żeglugi, takich jak maksymalna dopuszczalna siła wiatru i stan morza oraz maksymalna liczba osób na pokładzie, albo
Komisja poddaje również pod rozwagę wprowadzenie do rozporządzenia w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie wyraźnego wskazania, że jachty, których przepisy nie dotyczą ze względu na wielkość lub z innych ważnych powodów, powinny traktować wymagania zawarte w tym rozporządzeniu jako wytyczne zalecane przez administrację morską do stosowania podczas uprawiania żeglugi na wodach morskich.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorom (szyprom) rybackich łodzi pokładowych daleko idącą rozwagę w podejmowaniu decyzji o prowadzeniu połowów w trudnych warunkach pogodowych w bardzo bliskiej odległości od brzegu, w szczególności przy silnej fali przybojowej.
Komisja zaleca, żeby podczas eksploatowania łodzi pokładowych kotwice i urządzenie kotwiczne, w które wyposażona jest łódź, były utrzymywane w należytym stanie technicznym, a stan liny kotwicznej był regularnie sprawdzany. Komisja zaleca wymianę liny kotwicznej niezwłocznie po stwierdzeniu jakichkolwiek uszkodzeń mechanicznych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.
Mając na uwadze zagrożenie pożarowe, jakie dla jachtów morskich i śródlądowych stwarzają silniki benzynowe na stałe wbudowane w kadłub, Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ministrowi właściwemu do spraw gospodarki morskiej:
1) zmianę przepisów rozporządzenia w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie – przez wprowadzenie obowiązku przeglądów technicznych, dokonywanych przez podmiot uprawniony do wykonywania przeglądów technicznych jachtów morskich o długości do 15 m, dla wszystkich jachtów z silnikami benzynowymi wbudowanymi w kadłub, niezależnie od ich mocy, oraz niezależnie od faktu czy jachty takie poddały się lub nie poddały się inspekcji państwa bandery;
2) zmianę przepisów ustawy o żegludze śródlądowej – przez wprowadzenie obowiązku przeglądów technicznych, przeprowadzanych przez upoważniony w tym celu podmiot, dla wszystkich jachtów o napędzie mechanicznym z silnikami benzynowymi wbudowanymi w kadłub, niezależnie od ich mocy.
Ze względu na fakt, że z mocy ustawy nadzór przeciwpożarowy w polskich obszarach morskich i w portach morskich należy do terenowych organów administracji morskiej, Komisja zaleca opracowanie dla każdego z czterech portów o podstawowym znaczeniu dla gospodarki narodowej, w porozumieniu ze wszystkimi podmiotami zarządzającymi infrastrukturą portową na terenie tych portów i w oparciu o dane otrzymane od nich, kompleksowego planu przeciwpożarowego, z zaznaczoną lokalizacją środków ochrony przeciwpożarowej (w tym takich, jak: miejsca cumowania statków pożarowych lub pełniących funkcję statków pożarowych, strażnice straży pożarnej, stałe instalacje gaśnicze, hydranty, pompownie i monitory przeciwpożarowe, przyciski alarmowe), położeniem dróg dojazdowych do poszczególnych obiektów infrastruktury portowej i dróg pożarowych, z uwzględnieniem ograniczeń w poruszaniu się samochodów pożarniczych.
Taki kompleksowy plan przeciwpożarowy całego portu powinien być na wyposażeniu centrum ratowniczo-gaśniczego w każdym porcie dla umożliwienia podejmowania decyzji o dysponowaniu sił i środków w przypadku pożaru oraz udostępniony służbom, które mogą brać udział w akcji ratowniczo-gaśniczej, a także ułatwiać właściwemu dyrektorowi urzędu morskiego wykonywanie nadzoru przeciwpożarowego w porcie.
Dodatkowo, mając na uwadze zagrożenie pożarowe w portach morskich, związane z prowadzonymi tam operacjami przeładunkowymi, w tym w szczególności przeładunkami ładunków niebezpiecznych, pracami remontowymi i konserwacyjnymi statków (w tym pracami spawalniczymi), ruchem statków w porcie oraz operacjami bunkrowania statków przy nabrzeżach, Komisja poddaje pod rozwagę ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej zalecenie podjęcia inicjatywy legislacyjnej zmierzającej do przygotowania aktu prawnego regulującego ochronę przeciwpożarową w polskich portach morskich. W akcie takim, który stanowiłby lex specialis do ustawy o ochronie pożarowej , powinny zostać uregulowane zagadnienia dotyczące przygotowania portu do sytuacji zagrożenia pożarem, wymagania dotyczące planu działania w przypadku pożaru obiektu portowego i statku morskiego (w tym statku stojącego przy nabrzeżu, oczekującego na kotwicowisku, wchodzącego do portu lub wychodzącego z portu), zakres obowiązków podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie infrastruktury portowej, infrastruktury zapewniającej dostęp do portu, jednostek systemu ochrony zdrowia, organów administracji publicznej, jednostek Państwowej Straży Pożarnej i innych służb publicznych, które mogą brać udział w akcji ratowniczej na wypadek pożaru, oraz organizację portowych służb ratowniczo-gaśniczych (w tym warunki ich działania, wyszkolenie personelu i czas reakcji na zagrożenie pożarowe).
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Polskiemu Związkowi Żeglarskiemu (PZŻ), Polskiemu Związkowi Motorowodnemu i Narciarstwa Wodnego (PZMWiNW) oraz Polskiemu Rejestrowi Statków (PRS) wprowadzenie do swoich przepisów zmian uwzględniających wymagania zawarte w opracowanej przez Polski Komitet Normalizacyjny normie PN-EN ISO 9094-1:2005 „Małe statki – Ochrona przeciwpożarowa – Część 1: Jednostki pływające o długości kadłuba do 15 m włącznie”.
Wymagania zawarte w wyżej wymienionej normie dotyczą ochrony przeciwpożarowej małych statków wszystkich rodzajów z silnikami benzynowymi przyczepnymi i wbudowanymi na stałe oraz wysokoprężnymi wbudowanymi na stałe w kadłub statku. Odnoszą się one m.in. do izolacji ścian przestrzeni silnikowych, instalacji paliwowej, wentylacji, stałej instalacji gaśniczej w przestrzeni silnikowej, gaśnic przenośnych itp.
Komisja zaleca umieszczenie w przepisach technicznych podmiotu upoważnionego do wykonywania przeglądów technicznych jachtów z napędem mechanicznym załącznika, w którym określone zostaną czynności inspektora technicznego podczas przeglądu w zakresie bezpieczeństwa pożarowego jachtów z silnikami benzynowymi. Przegląd powinien obejmować co najmniej:
1) sprawdzenie szczelności oddzielenia komory silnika od kokpitu oraz sprawdzenie stanu ognioodpornej izolacji komory;
2) sprawdzenie wentylacji naturalnej komory silnika;
3) sprawdzenie działania wentylatora wentylacji mechanicznej komory silnika (praca przez okres 4 min. przed uruchomieniem silnika);
4) sprawdzenie, czy elastyczne przewody paliwowe w komorze silnikowej, doprowadzające paliwo ze zbiornika do silnika są ognioodporne, zgodne z normą ISO 7840 lub równoważną, oraz czy przewody na króćcach są zabezpieczone dwoma ślimakowymi opaskami zaciskowymi ze stali nierdzewnej;
5) sprawdzenie zbiornika paliwa (benzyny) i podłączenia rurociągów wlewowych, odpowietrzających i ssących;
6) sprawdzenie zamkniętego przedziału do przechowywania zbiorników benzyny – jeżeli taki istnieje;
7) sprawdzenie uziemienia metalowego zbiornika i instalacji paliwa;
8) sprawdzenie możliwości wypełnienia przestrzeni komory silnika czynnikiem gaśniczym z gaśnicy przenośnej przez otwór gaśniczy;
9) sprawdzenie działania stałej gazowej instalacji gaśniczej, uruchamianej automatycznie lub ręcznie z miejsca kierowania jachtem – jeżeli taką instalację zastosowano. W odniesieniu do jachtów motorowych z wbudowanymi silnikami benzynowymi o mocy powyżej 120 kW, mających co najmniej 10 lat, jeżeli komora silnika nie jest wyposażona w stałą instalację gaśniczą, Komisja zaleca, aby inspektor wykonujący przegląd zalecał właścicielowi jachtu doposażenie jachtu w taką instalację gaśniczą.
Mając na uwadze rzeczywiste zagrożenie pożarowe dla istniejących jachtów z napędem mechanicznym z wbudowanymi na stałe silnikami benzynowymi, niezależnie od ich mocy, Komisja dodatkowo rekomenduje obu związkom sportowym pisemne powiadomienie właścicieli wpisanych do prowadzonych przez nie rejestrów jachtów o długości do 15 m włącznie, z wbudowanymi na stałe silnikami benzynowymi, niezależnie od ich mocy, o zaleceniu poddania jachtów doraźnemu przeglądowi technicznemu przez uprawnionego inspektora technicznego, w zakresie bezpieczeństwa pożarowego, przed rozpoczęciem najbliższego sezonu żeglarskiego.
Mając także na uwadze brak dostatecznej wiedzy i świadomości wielu użytkowników jachtów z wbudowanymi silnikami benzynowymi o zagrożeniach pożarowych podczas używania takich jachtów, Komisja poddaje pod rozwagę władz PZŻ i PZMWiNW podjęcie działań polegających na rozpowszechnianiu i propagowaniu wiedzy o zagrożeniach pożarowych występujących na takich jachtach na łamach fachowych biuletynów i czasopism związanych z uprawianiem sportów żeglarskich i motorowodnych.
Na podstawie oceny akcji gaśniczej pożaru jachtu motorowego Miss Alicja, którą Komisja uznała za mało skuteczną, Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca podjęcie następujących działań mających na celu poprawę bezpieczeństwa pożarowego jednostek pływających po akwenach zarządzanych przez ZMPG.
I. Działania doraźne:
1) zapewnienie Ośrodkowi Ratownictwa PSP „Florian” dostępu do odczytu obrazu z kamer monitoringu portu, wykorzystywanego przez SOPG i kapitanat portu, celem umożliwienia dyspozytorowi Ośrodka obserwowania i oceny rozwoju zdarzeń, dla podejmowania właściwych decyzji o prowadzeniu akcji gaśniczej;
2) zapewnienie stałego miejsca postoju jednego ze statków pożarniczych typu „Strażak” w wewnętrznym kanale portowym, a w przypadku konieczności wykorzystania tego statku do dodatkowej asysty podczas operacji przeładunkowych w porcie – zapewnienie w tym miejscu dyżuru innej jednostki pomocniczej, dostosowanej do celów pożarniczych.
II. Działania długookresowe:
3) utworzenie jednego centrum koordynacji ochrony i ratownictwa, które w jednym miejscu skupi dyspozytora portu, straż ochrony portu i dyspozytora portowej straży pożarnej – wyposażonego w niezbędne urządzenia do podglądu sytuacji rzeczywistej w porcie z kamer systemu CCTV zainstalowanych na jego terenie, bezpośrednią łączność z kapitanatem portu, możliwość nasłuchu korespondencji prowadzonej w porcie na kanałach morskich, środki łączności do współdziałania ze służbami ratowniczogaśniczymi, środki łączności do alarmowania, plan przeciwpożarowy portu oraz procedury działania na wypadek zagrożenia pożarem (w tym zasady koordynacji);
4) opracowanie programu zastąpienia przestarzałych statków pożarniczych typu „Strażak” nowoczesnymi jednostkami pożarniczymi, których liczba i zdolności manewrowe zapewnią szybkie dotarcie na miejsce zdarzenia do każdej części portu i podjęcie skutecznej akcji gaśniczej, albo przyjęcie rozwiązań równoważnych polegających na zawarciu odpowiednich umów z podmiotem eksploatującym holowniki w porcie Gdańsk o przystosowanie jednego lub kilku z nich do pełnienia funkcji statku pożarniczego (przez wyposażenie ich – w porozumieniu z klasyfikatorem odpowiedzialnym za stan techniczny statku – w niezbędny sprzęt przeciwpożarowy) i wykorzystywanie ich do prowadzenia działań gaśniczych na akwenach zarządzanych przez ZMPG.
