Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin
emblem

Telefon alarmowy


E-mail

Zgłoszenie wypadku przez:

KAPITAN /LUB ARMATOR

(dotyczy statku lub jednostki pływającej)

UŻYTKOWNIK INFRASTRUKTURY

(dotyczy uszkodzenia nabrzeża lub infrastruktury)
logo

Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 24 października 2012 r. (poz. 1176)

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)

Część A. Informacje ogólne

Część B. Informacje o statku

Część C. Informacje o skutkach wypadku

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie)

III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej)

Część D. Warunki hydrometeorologiczne

Część E. Przyczyny wypadku

Część F. Środki zaradcze

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.

* - pole wymagane