Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich ustaliła, że armator barki „BA-MSR- 7” dokonał analizy okoliczności i przyczyn wypadku i przedsięwziął następujące działania profilaktyczne, aby zapobiec podobnemu wypadkowi w przyszłości:
1) omówił okoliczności i przyczyny wypadku z pracownikami wydziału dokowo-konserwacyjnego;
2) naprawił relingi wokół pokładów barek „BA-MSR-5”, „BA-MSR-7” oraz pontonu roboczego „PN-MSR-6”;
3) wyposażył w/w jednostki pływające w odpowiednio wyposażone przejścia komunikacyjne pomiędzy nimi;
4) wyposażył barkę zbiornikową „BA-MSR-7” w kamizelkę ratunkową.
Według Komisji działania podjęte przez armatora były zasadne, ale nie wyczerpujące. Dlatego Komisja uznała za uzasadnione skierowanie do armatora zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Morskiej Stoczni Remontowej „Gryfia” – armatorowi barki „BA-MSR-7”:
1) wyposażenie osób obsługujących barki zbiornikowe „BA-MSR-5” i „BA-MSR-7” w pasy ratunkowe lub kamizelki asekuracyjne, jako wyposażenie osobiste, dodatkowo do przewidzianych na zajmowanych przez nie stanowiskach pracy środków ochrony indywidualnej;
2) przeszkolenie osób, o których mowa w pkt 1, w użyciu w/w środków ratunkowych i zobowiązanie do ich stosowania od chwili wejścia na burtę barki, w trakcie prowadzenia na niej pracy, aż do zejścia z barki na nabrzeże (pirs);
3) pouczenie i zobowiązanie szypra łodzi roboczej „Edek” do przestrzegania ograniczeń dotyczących warunków pogodowych w żegludze portowej, zawartych w karcie bezpieczeństwa łodzi;
4) przedłużanie ważności kart bezpieczeństwa jednostek eksploatowanych przez armatora zgodnie z obowiązującymi przepisami;
5) wyposażenie ambulatorium zakładowego MSR „Gryfia” w podręczny resuscytator typu AMBU lub BVM.
Podczas przygotowywania raportu z wypadku statku Marichristina dotyczącego wejścia na mieliznę na podejściu do Świnoujścia Komisja zauważyła rozbieżność w oznaczeniu głębokości na mapach polskich (nr 154 i 74) i na mapie angielskiej BA 2150.
Na trasie podejścia od północy na redę portów Szczecin i Świnoujście, prowadzącej od pławy Reda do pławy N-1, na mapie angielskiej zaznaczone jest spłycenie 10,7 m (zdjęcie nr 2 w Raporcie końcowym WIM 54/14). Takiej głębokości nie ma na mapach polskich.
Komisja zwraca się do Biura Hydrograficznego Marynarki Wojennej RP o sprawdzenie czy w miejscu wskazanym na mapie brytyjskiej rzeczywiście istnieje takie spłycenie. W przypadku gdyby spłycenie się potwierdziło Komisja zaleca korektę głębokości na mapach polskich, a jeżeli nie, to wnosi o spowodowanie korekty głębokości przez służby brytyjskie na mapie BA 2150.
Komisja uzyskała od armatora statku „Marichristina” informacje wskazujące, że po wypadku armator przeprowadził badanie oraz dokonał analizy przyczyn zaistniałego zdarzenia . W związku z tym, że działania armatora, w tym w szczególności podjęte zobowiązanie do przeprowadzenia w okresie do 30 czerwca 2016 r. szkolenia kapitanów i oficerów pokładowych w zakresie zagadnień wchodzących w zakres kursu Bridge Resource Management , wypełniają oczekiwania Komisji w zakresie działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom morskim w przyszłości, Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich odstąpiła od sformułowania zaleceń dotyczących bezpieczeństwa w stosunku do armatora.
Tym niemniej Komisja zwraca uwagę armatora na rozbieżności w rozumieniu pojęć „wypadek” i „incydent” użytych przez armatora w dokumencie przygotowanym przez zespół powypadkowy i definicjach zawartych w KZB oraz w dokumentach Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) dotyczących badania wypadków morskich, w tym w szczególności w kodeksie badania wypadków oraz okólnikach Komitetu Bezpieczeństwa Morskiego (MSC) IMO dotyczących zgłaszania wypadków i incydentów morskich . Zdaniem Komisji zdarzenie wejścia statku na mieliznę, powodujące unieruchomienie statku i niemożność kontynuowania podróży (nawet przez krótki okres czasu), nie może być zakwalifikowane jako incydent, a ograniczenie definicji wypadku (accident) tylko do przypadków niekontrolowanych zdarzeń powodujących śmierć lub uszkodzenie ciała marynarza, szkody w środowisku lub uszkodzenie mienia jest zbytnim zawężeniem tego pojęcia
Komisja uznała za uzasadnione skierowanie do armatora statku „Corina”, Żegluga Gdańska Sp. z o.o., zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą się przyczynić do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości. Zalecenia dotyczą realizacji polityki bezpieczeństwa armatora związanej z zagadnieniem przewozu masowych ładunków niebezpiecznych oraz dostępem do przestrzeni zamkniętych na statkach.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) dokonanie zmian w procedurach zawartych w Systemie Zarządzania Bezpieczeństwem w taki sposób, aby obejmowały one aktualnie obowiązujące wymagania zawarte w prawidle 19 rozdziału III Konwencji SOLAS dotyczące alarmów i ćwiczeń wchodzenia do przestrzeni zamkniętych i ratowania z nich ludzi;
2) zapewnienie, aby na statkach dokonana została identyfikacja przestrzeni zamkniętych oraz ocena stopnia zagrożenia, które może w nich wystąpić, w zależności od położenia przestrzeni na statku i sposobu jej wykorzystania, oraz zapewnienie aby informacja o tych przestrzeniach i zagrożeniach została wywieszona w widocznym miejscu na statku i była dostępna dla załogi;
3) zapewnienie, aby na statkach zostały oznaczone napisami (tablicami) ostrzegawczymi pomieszczenia, do których wejście w określonych stanach eksploatacyjnych stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi, oraz zabezpieczone wejścia do takich pomieszczeń w sposób uniemożliwiający wejście bez zgody osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo;
4) skierowanie przed zaokrętowaniem na statek osób wyznaczonych przez armatora i odpowiedzialnych za realizację polityki bezpieczeństwa na statku (kapitana, starszego oficera, starszego mechanika) na szkolenia w zakresie „wejścia i ratownictwa w przestrzeniach zamkniętych” oraz „oceny i minimalizowania ryzyka niebezpieczeństwa”.
Komisja odnotowała wysiłki armatora statku „Corina” podejmowane po zaistnieniu wypadku w kierunku ulepszenia armatorskiego systemu zarządzania bezpieczeństwem, w tym tworzenia nowych instrukcji dotyczących przestrzeni zamkniętych na statkach. Komisja zauważa jednak potrzebę dalszych działań zarówno związanych z zawartością merytoryczną jak i jakością przygotowywanych przez armatora dokumentów.
Ponadto, Komisja zaleca dokonanie
zmian w instrukcji I-08-2 (Instrukcje postępowania w przypadku
zagrożenia) w zakresie stosowanych nazw alarmów i sygnałów alarmowych,
aby były one zgodne z nazwami i sygnałami przewidzianymi w § 13
rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 9 grudnia 2014 r. w
sprawie szczegółowych warunków uprawiania żeglugi przez statki morskie
(Dz. U. poz. 48).
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie do Centrum Wychowania Morskiego ZHP – armatora jachtu „Zjawa IV” oraz do Polskiego Rejestru Statków – klasyfikatora jachtu, zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) przygotowanie dla jachtu „Zjawa IV” instrukcji eksploatacji jachtu, zawierającej co najmniej informacje o rozmieszczeniu i funkcji zaworów i pomp, w które jacht jest PKBWM Raport końcowy – WIM 16/15 21 wyposażony oraz wskazówki dotyczące rutynowej konserwacji kadłuba i urządzeń na jachcie; instrukcja powinna być przeznaczona dla opiekunów, kapitanów i członków załóg jachtu, i stale aktualizowana o zebrane w trakcie eksploatacji jachtu doświadczenia;
2) przyjęcie i wdrożenie procedury zapewniającej, aby po długotrwałym wyłączeniu jachtu z eksploatacji, w tym po przeprowadzonych istotnych remontach i naprawach, w pierwszych rejsach odbywanych przez jacht obsadzać go załogą dobrze znającą jednostkę i zdolną do reagowania na bardziej prawdopodobne w takich przypadkach sytuacje awaryjne
3) dokonanie analizy ryzyka związanego z organizacją pełnomorskich rejsów z załogami, w skład których wchodzą osoby nie w pełni sprawne i na podstawie wyników tej analizy zaopatrzenie jachtu w odpowiednie dodatkowe wyposażenie bezpieczeństwa na przykład na wypadek konieczności ewakuacji ludzi w trudnych warunkach pogodowych; informacje na ten temat powinny znaleźć się również w instrukcji eksploatacji jachtu, o której mowa w pkt 1;
4) wyposażenie jachtu „Zjawa IV” w alarm wysokiego poziomu wody zęzowej z sygnalizacją na stanowisku sternika.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca dokonanie przeglądu przepisów i procedur dotyczących odnawiania klasy jachtów drewnianych starszych niż 10 lat, ze szczególnym uwzględnieniem:
1) dopuszczalnego okresu między przeglądem kadłuba na doku a końcowym przeglądem jachtu na wodzie;
2) zakresu przeglądu kadłuba;
3) wymagań dotyczących alarmów wysokiego poziomu wody zęzowej;
4) wymagań dotyczących zaopatrzenia jachtu w instrukcje techniczne dotycząceurządzeń i instalacji, w które jacht jest wyposażony.
Wnioski z przeglądu powinny posłużyć do zapewnienia, aby przepisy i procedury stosowaneprzez klasyfikatora były odpowiednie do sprawowania skutecznego nadzoru nad coraz bardziej starzejącą się flotą jednostek drewnianych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu TransAtlantic Ship Management AB:
1) zwrócenie uwagi kapitanom statków, aby przygotowywali i realizowali plany wacht w porcie i w morzu w taki sposób, aby zgodnie z wymaganiami konwencji STCW w godzinach nocnych (po zmroku), a nie tylko pomiędzy godz. 22:00 i 06:00, na mostku, poza oficerem wachtowym, pełnił służbę jako obserwator również marynarz wachtowy;
2) zwrócenie uwagi kapitanom i oficerom odpowiedzialnym za przygotowanie planu podróży statku, aby przy sporządzaniu planu podróży prowadzącej przez wąskie przejścia lub tory wodne uwzględniali krzywiznę toru lub przejścia przez dostatecznie częste zmiany kursów tak, aby zachować wymóg wynikający z prawidła 9 lit. a konwencji COLREG trzymania się zewnętrznej granicy wąskiego przejścia lub toru.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu Zakład Usług Żeglugowych Sp. z o.o. & Co. Sp. k.:
1) dokonanie zmian w zakresie obowiązków określonych w stanowiskowej karcie pracy dyspozytora, do którego należy nadzór nad pracą załóg holowników, pozwalających dyspozytorowi na sprawdzenie, w jakim stanie (nie tylko pod względem trzeźwości) są członkowie załogi, a w szczególności szyper holownika, przed rozpoczęciem przez nich wykonywania usługi holowania;
2) podjęcie innych działań, w porozumieniu z przedsiębiorstwem JSG – FACH Sp. z o.o. odpowiedzialnym za zatrudnianie załóg holowników, w tym działań kontrolnych, które zapobiegłyby wnoszeniu na pokład holowników należących do armatora napojów alkoholowych oraz ich spożywania na burcie;
3) prowadzenie systematycznych szkoleń i informowanie członków załóg holowników, a w szczególności ich szyprów, o konsekwencjach wykonywania obowiązków służbowych na holowniku po użyciu alkoholu, w tym przewidzianych w art. 87 § 1 ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń, lub w stanie nietrzeźwości, przewidzianych w art. 178a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny i art. 108 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy oraz w art. 127 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim;
4) zaniechanie praktyki przewożenia pasażerów na jednostkach nieprzystosowanych do tego celu.
Ponadto Komisja poddaje pod rozwagę armatora wyposażenie należących do niego jednostek w transpondery systemu AIS. Wprowadzenie urządzeń AIS, w które przykładowo obowiązkowo wyposażone są mniejsze niż holowniki małe statki rybackie , zwiększyłoby bezpieczeństwo żeglugi na akwenach o dużym natężeniu ruchu. Holowniki armatora mogłyby być wcześniej wykrywane i widoczne na odbiornikach AIS statków morskich, a sygnały AIS ze statków odbierane przez urządzenia AIS zamontowane na holownikach.
W związku ze stwierdzonymi przez Komisję i powtarzającymi się przypadkami ścinania zakrętów w kanale Świny przez statki prowadzone przez pilotów Stacji oraz zauważoną praktyką prowadzenia statków niezgodnie z wymaganiami konwencji COLREG Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
1) zwrócenie uwagi pilotom Stacji, aby doradzali kapitanom pilotowanych statków, których wielkość na to zezwala, żeglugę jak najbliżej zewnętrznej granicy toru, zgodnie z wymaganiami przewidzianymi w prawidle 9 lit. a konwencji COLREG;
2) zachęcenie pilotów Stacji do korzystania z pilotowych map elektronicznych z naniesionym profilem toru wodnego, w które piloci zostali zaopatrzeni przez spółkę Szczecin Pilot;
3) zwrócenie uwagi pilotom Stacji na potrzebę częstszego komunikowania się ze statkami idącymi w kanale Świny z przeciwnego kierunku w przypadkach braku pewności co do zachowania statku lub konieczności uzgodnienia manewrów mijania.
Podczas dokonywania analizy przepisów dotyczących limitów alkoholu (dopuszczalnej zawartości alkoholu we krwi lub w wydychanym powietrzu) obowiązujących w prawie polskim Komisja zauważyła, że w art. 127 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim przewidziany został przepis o karze pieniężnej, który ustanowił taką karę za prowadzenie statku morskiego lub wykonywanie obowiązków w zakresie bezpieczeństwa statku, jego ochrony lub zapobiegania zanieczyszczaniu środowiska morskiego, w stanie nietrzeźwości.
Przepis o karze pieniężnej powinien odnosić się do nakazu lub zakazu wyrażonego w przepisie materialnym. Kara przewidziana w ustawie powinna odnosić się do naruszenia nakazu lub zakazu wyraźnie sformułowanego wcześniej w przepisach ustawy (albo w postanowieniach obowiązującej konwencji). Takiego przepisu – nakazującego określone zachowanie lub zakazującego określonego zachowania – w ustawie brakuje. W ustawie o bezpieczeństwie morskim nie przewidziano limitów alkoholu, do których przestrzegania obowiązani są członkowie załóg statków morskich, ani nie przewidziano zakazu wykonywania określonych czynności służbowych w stanie nietrzeźwości, ale przewidziano kary za wykonywanie tych czynności w takim stanie. Takie rozwiązanie nie jest zgodne z zasadami techniki prawodawczej.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich poddaje pod rozwagę ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej uzupełnienie przepisów ustawy o bezpieczeństwie morskim o przepis materialny, który albo odeśle do postanowień konwencji STCW ustalających limity alkoholu obowiązujące członków załóg statków morskich podczas wykonywania czynności służbowych na statkach, albo wprowadzi zakaz wykonywania tych czynności w stanie nietrzeźwości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Dyrektorowi Urzędu Morskiego w Gdyni zmianę przepisu § 129 Zarządzenia nr 5 Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni z dnia 20 lutego 2013 r. – Przepisy portowe, w taki sposób, aby wyraźnie określał on miejsce zdawania pilotów dla statków o dużym zanurzeniu. Komisja zaleca, aby miejsce to było nie bliżej niż 5 kabli na wschód od pary boi G1-G2.
Komisja sugeruje następujące brzmienie tego paragrafu:
§ 129. 1. Do korzystania z usług pilota obowiązane są statki o długości 60 m i większej.
2. Statki z ładunkiem niebezpiecznym lub statki o zanurzeniu większym niż 9 m powinny być obsadzone przez pilota przy pławie GD lub na właściwym kotwicowisku.
3. Statki o mniejszym zanurzeniu powinny być obsadzone najpóźniej na torze podejściowym przed bramką G-1 – G-2.
4. Obsadzanie statku przez pilota w miejscach innych niż określone w ust. 1 i 2 wymaga zgody Kapitana Portu.
5. Pilot może zejść ze statku wychodzącego z portu po minięciu bramki G-1 – G-2, a w przypadku statku o zanurzeniu większym niż 9 m – w odległości co najmniej 0,5 Mm na wschód od tej bramki.
6. Wcześniejsze zejście pilota uzasadnione aktualnym stanem pogody może nastąpić za zgodą Kapitana Portu i kapitana statku pilotowanego.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu Transocean Maritime Agencies zwrócenie uwagi kapitanom swoich statków, aby zgodnie z dobrą praktyką morską kapitan osobiście prowadził nawigację na akwenach pilotowych, osobiście nadzorował manewry związane ze zdawaniem pilota i przekazywał prowadzenie statku oficerowi wachtowemu dopiero po zdaniu pilota portowego na pilotówkę i wyjściu statku na bezpieczny pod względem nawigacyjnym akwen żeglugowy.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Szefowi Pilotów Stacji Pilotowej Gdynia zapoznanie pilotów Stacji z Raportem końcowym PKBWM nr 48/14 sporządzonym po wypadku wejścia na mieliznę statku Achilles w listopadzie 2014 r., omówienie przeprowadzonego przez pilota manewru osłonięcia pilotówki na czas zejścia ze statku, ze wskazaniem na nieprawidłowość wyboru miejsca i czasu rozpoczęcia manewru. Komisja zaleca Szefowi Pilotów ustalanie systemu pracy pilotów i składu osobowego wachty na dany dzień w taki sposób, aby pilot prowadzący statek nie musiał uzależniać tempa prowadzonych manewrów lub miejsca zejścia ze statku od konieczności powrotu do portu lub dalszego transferu na redę w celu obsadzenia innego statku oczekującego na usługę pilotową. Komisja zaleca pilotom Stacji wyprowadzającym z portu statki o dużym zanurzeniu, aby planowali zejście ze statku w odpowiedniej, bezpiecznej odległości po minięciu bramki G1 – G2, biorąc pod uwagę konkretne warunki pogodowe, zanurzenie pilotowanego statku oraz dostępność akwenu zapewniającego bezpieczne wykonanie manewru osłaniającego pilotówkę, jeżeli taki będzie konieczny dla bezpiecznego zejścia pilota.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.
Wypadek jachtu „Ichtiander” to kolejny wypadek morski badany przez Komisję, w którym nie można było prowadzić poszukiwań człowieka, który wypadł za burtę, ze względu na brak odpowiednio przygotowanego do tego celu śmigłowca ratowniczego.
W związku z wydanymi przez Komisję w październiku 2015 r. zaleceniami dotyczącymi uzupełnienia wyposażenia śmigłowców Brygady Lotnictwa Marynarki Wojennej, używanych do ratowania życia na morzu, wydzielonych do współdziałania ze służbą SAR, o kamery termowizyjne ułatwiające wykrywanie ludzi znajdujących się w niebezpieczeństwie w morzu w porze nocnej i o reflektory przydatne do poszukiwania rozbitków w wodzie, oraz w związku z otrzymaną przez Komisję w styczniu 2016 r. odpowiedzią w tej sprawie od Ministra Obrony Narodowej, z której wynika, że tak wyposażone śmigłowce powinny już od kilku miesięcy być wykorzystywane w służbie ratowniczej, Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich postanowiła wystosować do Ministra Obrony Narodowej zapytanie o:
1) stan realizacji umowy zawartej w dniu 8 kwietnia 2014 r. pomiędzy resortem obrony narodowej a Wytwórnią Sprzętu Komunikacyjnego „PZL-Świdnik” S.A. dotyczącej modyfikacji 5 szt. śmigłowców Marynarki Wojennej typu W-3 do jednolitej wersji WA RM, dedykowanych do ratownictwa morskiego, oraz
2) możliwości pełnienia dyżuru ratowniczego przez śmigłowce ratownicze na lotnisku w Gdyni, co skróciłoby czas dotarcia na miejsce wypadku zaistniałego we wschodniej części polskiego wybrzeża i zwiększyło szanse na szybkie uratowanie osoby, która wypadła za burtę lub znalazła się w sytuacji konieczności ewakuacji z pokładu statku z powodów medycznych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przeszkolenie wybranych ratowników łodzi ratowniczych Służby SAR w zakresie odczytywania danych z typowych urządzeń nawigacyjnych jachtów morskich, takich jak GPS lub ploter nawigacyjny, obrazujących przebytą drogę i ostatnie pozycje jednostki.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Ponieważ armator statku „Nefryt” wykonał naprawę kanału wentylacyjnego klimatyzacji Komisja uznała, że nie istnieje potrzeba formułowania zaleceń w tym zakresie. Komisja uznała działania armatora podjęte bezpośrednio po wypadku i w późniejszym czasie jako właściwe działania korygujące i zapobiegawcze , jednak uznała je za niewystarczające.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi statku „Nefryt” przedsiębiorstwu Euroafrica Services Limited:
1) opracowanie i dołączenie do wykazu „statkowych procedur normalnej eksploatacji oraz operacji zwiększonego ryzyka” w Księdze ZJiB procedury statkowej dotyczącej fumigacji ładunku, zawierającej listy kontrolne fumigacji ładunku w tranzycie, rekomendowane przez IMO w okólniku MSC.1/Circ.1264;
2) zamieszczenie w liście kontrolnej na formularzu 01/P-12 „Protokół inspekcji superintendenta” w punkcie 6 „Wyposażenie i urządzenia pokładu” lub w pkt 3 „Ładownie/zbiorniki pokładowe” – podpunktu dotyczącego oceny stanu technicznego kanałów i szybów wentylacyjnych na statku;
3) wyposażenie statków swojej floty w automatyczne defibrylatory zewnętrzne AED umożliwiające analizę rytmu serca i określenie czy poszkodowany wymaga defibrylacji.
Komisja przygotowała dla Transport of Malta Merchant Shipping Directorate, reprezentującego administrację państwa bandery statku w dniu wypadku, zalecenia dotyczące rozszerzenia zakresu inspekcji państwa bandery w taki sposób, aby inspektorzy państwa bandery kontrolowali również stan techniczny systemów wentylacji statku, jednak z powodu zmiany państwa rejestru statku w okresie od zaistnienia wypadku do dnia sporządzenia raportu Komisja postanowiła przesłać administracji maltańskiej jedynie informacyjnie kopię niniejszego raportu końcowego.
Komisja uznała za uzasadnione skierowanie do armatora łodzi „MIZ-20” zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi łodzi „MIZ-20” oraz innych łodzi będących jego własnością lub współwłasnością:
1) przeszkolenie i zwrócenie uwagi zatrudnianym przez siebie szyprom, aby:
a) stosowali się do wytycznych i zasad eksploatacji łodzi zawartych w wydanej dla łodzi „Informacji o stateczności” i rozmieszczali ładunek złowionych ryb zgodnie z przewidzianymi tam stanami załadowania jednostki,
b) kontrolowali zanurzenie dziobu i rufy łodzi, aby nie powodować nadmiernego przegłębienia łodzi złowioną rybą,
c) przy połowie włokiem nie przekraczali jednorazowego dopuszczalnego zaciągu określonego w świadectwie klasy łodzi;
2) zaopatrzenie członków załóg swoich łodzi w lekkie i niekrępujące ruchy kamizelki wypornościowe i nakazanie rybakom pracującym na pokładzie otwartym przy połowie ryb i porządkowaniu sieci, aby w trakcie tego rodzaju prac na pokładzie, niezależnie od warunków atmosferycznych, mieli kamizelki na sobie.
Komisja zwraca uwagę armatora, że każda zmiana sposobu eksploatacji łodzi, w tym wymiana urządzeń maszynowych, pokładowych lub połowowych, powinna być uzgodniona z klasyfikatorem i dokonana odpowiednia zmiana danych w świadectwie klasy łodzi.
