2016 Zalecenia wynikające z raportu końcowego WIM 15/15 – jacht żaglowy Down North

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.

6.1 Armator jachtu „Down North”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi jachtu „Down North”, przedsiębiorstwu DIK Mariusz Nawrot, aby w przypadku podjęcia decyzji o ponownym używaniu jachtu dokonało wyboru właściwego rejestru, do którego jacht powinien być wpisany (państwa bandery), i trybu eksploatacji jachtu, oraz zapewniło, aby jacht pod względem bezpieczeństwa, w zakresie jego budowy i wyposażenia, odpowiadał wymaganiom państwa bandery.

6.2. Organizator rejsu szkoleniowo-stażowego na jachcie „Down North”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca organizatorowi morskich rejsów szkoleniowo-stażowych, przedsiębiorstwu Navigare Yacht Club, aby dokładało należytej staranności i sprawdzało jachty, które mają być używane do odbycia rejsu, pod względem posiadania przez nie ważnych dokumentów bezpieczeństwa, zgodnie ze zobowiązaniem, które organizator zawiera w oświadczeniach zamieszczanych w umowach podpisywanych z uczestnikami takich rejsów.

6.3. Minister właściwy do spraw gospodarki morskiej

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ministrowi właściwemu do spraw gospodarki morskiej wprowadzenie zmian w ustawie z dnia 11 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2016 r. poz. 281), które umożliwią wykonywanie inspekcji przez inspektorów inspekcji państwa portu (PSC) na obcych jachtach morskich zawijających do portów polskich, których status ze względu na sposób eksploatacji (rekreacyjny lub komercyjny) nie jest znany lub budzi uzasadnione wątpliwości.

Komisja proponuje wprowadzenie do przepisów ustawy następujących zmian:

1) w art. 33 w ust. 1 pkt 5: a) nadać pkt 5 następujące brzmienie: „5) jachtów komercyjnych odpłatnie udostępnianych bez załogi, z zastrzeżeniem art. 110 ust. 2a.”, albo b) uchylić pkt 5 w ust. 1;

2) po art. 35 dodać art. 35a w brzmieniu: „art. 35a. 1. Jachty morskie o obcej przynależności zawijające do polskich portów mogą podlegać inspekcji państwa portu przeprowadzanej przez organ inspekcyjny. 2. Na jachcie morskim o obcej przynależności, co do którego istnieją uzasadnione wątpliwości czy jest jachtem rekreacyjnym czy komercyjnym, przeprowadzana jest inspekcja weryfikacyjna. 3. Przy przeprowadzaniu inspekcji weryfikacyjnej inspektorzy inspekcji państwa portu  kierują się wytycznymi Memorandum Paryskiego w tym zakresie.”.

Ponadto Komisja poddaje pod rozwagę ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej przeznaczenie dodatkowych środków finansowych dla Służby SAR na szkolenia inspektorów operacyjnych MRCK i MPCK, które pozwolą na podniesienie kwalifikacji osób zatrudnionych w tych centrach i odbycie przez nie niezbędnych kursów w ośrodkach zagranicznych, które takie kursy organizują.

6.4. Morskie Ratownicze Centrum Koordynacyjne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Dyrektorowi ds. Operacyjnych Służby SAR nadzorującemu Morskie Ratownicze Centrum Koordynacyjne w Gdyni:

1) opracowanie i wdrożenie procedury, która zapewni, że inspektorzy operacyjni Centrum będą pamiętali przy każdym zgłoszeniu telefonicznym pochodzącym z innego ośrodka MRCC o zwróceniu się o pisemną informację o zgłaszanym zdarzeniu oraz będą wykorzystywali wszystkie możliwe dostępne źródła informacji, w tym publicznie dostępne serwisy internetowe, do weryfikacji otrzymywanych zgłoszeń i sprawdzania rzeczywistej sytuacji (pozycji) jednostki potrzebującej pomocy, w oparciu o jej nazwę i sygnał AIS;

2) wystąpienie do podmiotów zarządzających systemami wspomagającymi działania poszukiwania i ratowania (SWIBŻ i SARCASS) o przystosowanie eksploatowanych w Centrum systemów i zaopatrzenie ich w funkcje ułatwiające wyszukiwanie informacji o pozycji i danych jednostki potrzebującej pomocy, na podstawie niepełnych danych, w okresie co najmniej 48 godzin wstecz;

3) szkolenie użytkowników systemów wspomagających działania poszukiwania i ratowania w technikach korzystania z funkcji ułatwiających sprawdzenie danych i poprawności pozycji jednostki potrzebującej pomocy, w tym jej historii ruchu (archiwum), oraz z informacji pochodzących z radarowych sensorów VTS systemu iMARE VTS Krajowego Systemu Bezpieczeństwa Morskiego (KSBM);

4) zapewnienie sprawnego zgłaszania niedomagań systemów wspomagających działania poszukiwania i ratowania podmiotom zarządzającym nimi oraz nadzór nad usuwaniem tych niedomagań.

Komisja proponuje ponadto rozważenie w przyszłości opracowania ogólnych zasad rekrutacji kandydatów na inspektorów operacyjnych (w tym np. wymagania wstępne, kursy przygotowawcze), między innymi po to, aby uniknąć zatrudnienia na tym stanowisku osób bez odpowiedniej znajomości języka angielskiego.

6.5. Dyrektorzy Urzędów Morskich

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Dyrektorom Urzędów Morskich w Gdyni, Słupsku i w Szczecinie zwrócenie uwagi podległym im kapitanom portów, do których zawijają jachty morskie obcych bander, na potrzebę przeprowadzania przez funkcjonariuszy kapitanatów portów bardziej wnikliwych inspekcji dokumentów rejestrowych jachtów oraz dokumentów bezpieczeństwa i w przypadkach stwierdzonych nieprawidłowości lub uzasadnionych wątpliwości co do statusu jachtu (czy jacht jest jachtem komercyjnym czy rekreacyjnym) powiadamiania o tym najbliższego inspektora inspekcji państwa portu lub koordynatora PSC w Gdyni.

6.6. Koordynator Inspekcji Państwa Portu (PSC)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca inspekcji państwa portu przeprowadzenie inspekcji i dokonanie weryfikacji statusu jachtu „Down North”, podnoszącego banderę kanadyjską, uprawiającego działalność komercyjną na polskich obszarach morskich, przy okazji najbliższego zawinięcia jachtu do portu polskiego. Komisja zaleca inspektorom PSC wykorzystywanie w działaniach inspekcyjnych przewidzianego w wytycznych Memorandum Paryskiego Eligibility of Yachts to Port State Control uprawnienia do ustalenia czy obcy jacht, który zawinął do portu, podlega inspekcji PSC pomimo braku informacji o jachcie w systemie informacyjnym THETIS. Komisja zaleca określanie statusu jachtu, który nie jest znany lub co do którego istnieją uzasadnione wątpliwości, zgodnie z tymi wytycznymi i prowadzenie dalszego postępowania zgodnie z postanowieniami Memorandum Paryskiego. Komisja rekomenduje także ściślejszą współpracę pomiędzy inspekcją państwa portu  i kapitanatami portów w zakresie ustalania statusu jachtów, co do których istnieją uzasadnione wątpliwości jaki status (komercyjny czy rekreacyjny) te jachty posiadają.

6.7. Minister właściwy do spraw kultury fizycznej

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ministrowi właściwemu do spraw kultury fizycznej włączenie do zakresu egzaminu na jachtowego sternika morskiego zagadnień związanych ze statecznością jachtów, w stopniu umożliwiającym prowadzącemu jacht korzystanie z typowej informacji o stateczności wydawanej dla jachtu. Jachty o długości większej niż 15 m, które zgodnie z prawem mogą samodzielnie prowadzić po wodach morskich osoby posiadające patent jachtowego sternika morskiego, podlegają nadzorowi technicznemu. Po wykonanym przez uznaną organizację lub upoważniony podmiot przeglądzie otrzymują dokument potwierdzający zdolność jachtu pod względem technicznym do uprawiania żeglugi. Wiele jachtów, w tym część jachtów komercyjnych, posiada na burcie oprócz karty bezpieczeństwa także „Informację o stateczności” przedstawiającą kryteria statecznościowe, podstawowe stany załadowania i inne informacje ułatwiające prowadzącemu jacht ocenę właściwego sposobu prowadzenia jachtu, zwiększając tym samym bezpieczeństwo jego i osób znajdujących się na jachcie. Prowadzący taki jacht powinien zatem posiadać podstawową wiedzę i umiejętności pozwalające na praktyczne korzystanie z informacji o stateczności przygotowanych przez rozmaite instytucje klasyfikacyjne według aktualnych norm i przyjętych zwyczajów.

6.8. Przedsiębiorstwo Escort sp. z o.o.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu Escort Sp. z o.o. ze Szczecina, przeprowadzającemu przeglądy urządzeń radiokomunikacyjnych, stosowanie się do zaleceń Komitetu Bezpieczeństwa Morskiego Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) przedstawionych w okólniku MSC.1/Circ.1040/Rev.1 podczas przeprowadzania rocznych przeglądów radiopław awaryjnych EPIRB systemu COSPAS-SARSAT. W formularzu protokołu inspekcji powinny być uwzględnione wszystkie zalecane punkty przeglądu rocznego (annual testing) wskazane w okólniku i wyraźnie odnotowane wykonanie bądź niewykonanie poszczególnych punktów przeprowadzanego przeglądu.

5. Opis wyników przeprowadzonego badania, w tym identyfikacji kwestii dotyczących bezpieczeństwa i wniosków wynikających z badania

W wyniku przeprowadzonego badania Komisja ustaliła, że bezpośrednią przyczyną uderzenia statku „Altamar” w statek „Palica” była utrata sterowności przez statek „Altamar” wskutek awarii maszyny sterowej i zablokowania steru wyłożonego na lewą burtę. Stałe wychylenie steru spowodowało niekontrolowany zwrot statku w lewo i uderzenie w dziobową część prawej burty bunkerki „Palica” zacumowanej przy burcie promu samochodowo-pasażerskiego „Baltivia”.

Przeprowadzone przez Komisję symulacje manewrów statku o podobnych parametrach do statku „Altamar”, w podobnych do istniejących w chwili wypadku warunkach, pokazały, że możliwe było zatrzymanie statku i uniknięcie zderzenia.

(…) Komisja uznała, że kolizji na torze wodnym w Świnoujściu można było uniknąć, a działania podjęte przez kapitana i pilota statku „Altamar” były niewystarczające. Użycie, zgodnie z oświadczeniami osób znajdujących się na mostku, silnika statku (początkowo „stop”, a następnie „cała wstecz”) było zbyt późne i nie zapobiegło kolizji.

Komisja zwróciła również uwagę na niezgodną z dobrą praktyką morską, stosowaną na statku „Altamar” praktykę wykorzystywania pilota do sterowania statkiem podczas wejścia do portu. Czynność sterowania na podejściu do portu powinna być powierzona doświadczonemu marynarzowi. Marynarz – sternik manewrowy, zwykle znający dobrze zachowanie się statku i jego reakcje na ster oraz statkowe urządzenie sterowe, prawdopodobnie wcześniej wykryłby niesprawność w pracy urządzenia, zdołałby odpowiednio szybko przełączyć pompy steru i zapobiec kolizji.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Komisja uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.

6.1. Kołobrzeska Grupa Producentów Ryb

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca władzom spółki KGPR w Kołobrzegu opracowanie procedur komunikacji pomiędzy załogą jednostki, z której wyładowywana jest ryba, zespołem obsługującym urządzenie wyładowcze na nabrzeżu (zestaw pompa-separator) i dyspozytorem pełniącym dyżur w pomieszczeniu dyspozytorni KGPR. Ustalone sposoby i środki komunikacji, numery telefonów (umieszczone w widocznym miejscu na kei) znane wszystkim podmiotom biorącym udział w pracach związanych z wyładunkiem ryb, powinny ułatwić szybkie przekazywanie informacji w sytuacjach awaryjnych.

6.2. Armator łodzi rybackiej „KOŁ-288”

W związku z podjętymi przez armatora łodzi rybackiej „KOŁ-288” działaniami po zaistnieniu wypadku, polegającymi na: 

1) zaopatrzeniu łodzi „KOŁ-288” w urządzenie nadmuchowo-wyciągowe, z zasilaniem elektrycznym, które może być wykorzystane do wentylacji ładowni przy wyładunku ryby luzem;

2) zakupie miernika wielogazowego, który może być przydatny do pomiarów stężenia gazów w ładowni łodzi;

3) zaopatrzeniu członków załogi łodzi w szelki bezpieczeństwa i zaleceniu ich stosowania podczas pracy w ładowni łodzi; oraz

4) włączeniu do programu szkoleń BiHP dla członków załogi łodzi rybackiej przez podmiot, który prowadzi dla armatora jako pracodawcy takie szkolenia, zagadnień dotyczących przewozu w ładowni łodzi ładunku ryby luzem przeznaczonej na paszę, oraz dotyczących prawidłowego postępowania członków załogi podczas wchodzenia do i pracy w przestrzeniach zamkniętych, takich jak ładownia łodzi
– Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich odstąpiła od wydania zaleceń, które przygotowała podczas badania wypadku w tym zakresie.

7.  Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.

7.1.  Zakład Usług Żeglugowych

W związku z podjętymi przez armatora holownika „Zeus” w okresie od zaistnienia wypadku do dnia ogłoszenia raportu działaniami naprawczymi, które wypełniają zalecenia przygotowywane przez Komisję w trakcie badania wypadku w zakresie wyposażenia przeciwpożarowego holownika i prowadzonej polityki przeciwdziałania spożywaniu alkoholu na statkach, Komisja uznała, że nie istnieje potrzeba formułowania zaleceń w tym zakresie.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu Zakład Usług Żeglugowych Sp. z o.o. & Co. w Szczecinie:

1) stworzenie mechanizmu kontroli nad organizowanymi i przeprowadzanymi przez kapitanów holowników alarmami ćwiczebnymi, który zapewni sprawdzenie, że udział w tych alarmach biorą wszyscy członkowie załogi, niezależnie od indywidualnych zadań eksploatacyjnych i funkcji pełnionej na holowniku;

2) skorygowanie planu obrony przeciwpożarowej holownika „Zeus” w zakresie prawidłowości umieszczonych na nim oznaczeń; Komisja stwierdziła, że na holowniku nie było zainstalowanego ręcznego przycisku instalacji wykrywczej pożaru, a plan obrony przeciwpożarowej holownika oznaczenie takiej instalacji zawiera.

7.2.  Polski Rejestr Statków

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Polskiemu Rejestrowi Statków S.A. uzupełnienie Części V „Ochrona przeciwpożarowa” obowiązujących „Przepisów klasyfikacji i budowy statków morskich” o wymóg retroaktywny, dotyczący holowników pływających pod polską banderą zbudowanych przed 1986 r. i liczących powyżej 5 osób załogi, zamontowania w pomieszczeniach mieszkalnych i służbowych holowników instalacji wykrywania i sygnalizacji pożaru. Termin wykonania modernizacji powinien zostać dostosowany do terminu najbliższego przeglądu dla odnowienia klasy, jednak nie powinien być dłuższy niż do końca grudnia  2018 r.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Komisja uznała za uzasadnione skierowanie do armatora łodzi rybackiej „KOŁ-28” zalecenia dotyczącego bezpieczeństwa, stanowiącego propozycję działania, które może przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi „KOŁ-28” niedopuszczanie do pracy na łodzi przy połowach osób nieposiadających świadectwa zdrowia, wydanego przez uprawnionego lekarza, oraz bieżącą kontrolę ważności dokumentów uprawniających poszczególnych członków załogi do pracy na morzu.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów.

6.1. Armator doku pływającego „SMW-1”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Syndykowi Stoczni Marynarki Wojennej S.A. w upadłości likwidacyjnej w Gdyni podjęcie następujących działań:
1) wprowadzenie zmian w „Instrukcji dokowania na dok pływający 8000 T” określających w bardziej szczegółowy sposób wprowadzanie statków na dok „SMW-1”, z uwzględnieniem potrzeby zatrzymania statku przed dojściem do czoła doku i podania dodatkowych lin z doku umożliwiających ustabilizowanie ruchu bocznego rufy (dziobu) statku do czasu podania i zamocowania lin holowniczych z doku;
2) wykonanie w prawidłowy sposób zabezpieczenia wystających i narażających statek na uszkodzenie elementów doku, takich jak fundamenty rolek kierunkowych na głowicach obu baszt doku;
3) wyposażenie Zakładowej Służby Ratowniczej w niezbędny sprzęt pływający konieczny do natychmiastowego rozstawienia zapór przeciwrozlewowych w przypadku wycieku paliwa ze statków wchodzących, wychodzących lub przebywających w doku pływającym lub remontowanych przy nabrzeżach stoczniowych oraz przeszkolenie pracowników tej służby w zakresie umożliwiającym samodzielne postawienia posiadanych zapór.

6.2. Armator holowników biorących udział w holowaniu statku „Green Egersund”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu Fairplay Towage Polska Sp. z o.o. Sp. k. w Gdyni sprawdzenie poprawności instalacji urządzeń AIS wszystkich swoich holowników eksploatowanych w porcie Gdynia, w tym w szczególności holownika „Mars” i „Fairplay VII”, z których dane transmitowane w trakcie badanego przez Komisję wypadku były przekazywane nieregularnie i w dużych, niezgodnych z protokołem ITU-R M.1371-3, odstępach czasu.
W przypadku holownika „Fairplay IV”, którego urządzenie AIS w ogóle nie transmitowało danych w trakcie manewrów wprowadzania statku „Green Egersund” do doku, Komisja zaleca naprawę lub wymianę urządzenia AIS zamontowanego na tym holowniku albo, po sprawdzeniu przyczyny braku transmisji sygnału AIS w dniu 28 sierpnia 2015 r. i ustaleniu, że urządzenie nie było włączone, odpowiednie poinstruowanie szypra holownika o konieczności utrzymywania urządzenia w stałej gotowości.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

W związku z powtarzającymi się pożarami na małych jachtach uprawiających żeglugę morską [1], zarówno rekreacyjnych jak i komercyjnych, mając na uwadze fakt, że jachty morskie są obecnie wyposażane (niezależnie od ich wieku) w bardzo dużą liczbę urządzeń zasilanych energią elektryczną oraz mając także na uwadze brak dostatecznej wiedzy i świadomości wielu użytkowników jachtów morskich, w tym w szczególności jachtów stalowych, o zagrożeniach pożarowych podczas ich używania, Komisja uznała za uzasadnione sformułowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości.

6.1. Polski Związek Żeglarski i Polski Związek Motorowodny i Narciarstwa Wodnego

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca władzom Polskiego Związku Żeglarskiego i Polskiego Związku Motorowodnego i Narciarstwa Wodnego podjęcie działań polegających na rozpowszechnianiu i propagowaniu na łamach fachowych biuletynów i czasopism związanych z uprawianiem sportów żeglarskich i motorowodnych wiedzy o zagrożeniach pożarowych występujących na jachtach morskich.
Wśród zagadnień, które powinny być poruszane i kierowane głównie do armatorów i właścicieli jachtów, powinny być w szczególności takie zagadnienia, jak:
1) konieczność badania, przynajmniej raz w roku, stanu izolacji instalacji elektrycznej i przeglądu tej instalacji (kabli, ich mocowania, gniazdek elektrycznych itp.) oraz urządzeń elektrycznych zainstalowanych na jachcie;
2) sprawdzanie zgodności budowy instalacji elektrycznej jachtu (m.in. doboru kabli o odpowiednim przekroju i ich izolacji) i doboru zabezpieczeń z posiadaną dokumentacją oraz aktualnie zainstalowanymi urządzeniami – w przypadku zakupu jachtu lub przebudowy (modernizacji) instalacji;
3) potrzeba przechowywania na jachcie schematów elektrycznych jachtu, instrukcji obsługi (DTR, podręczników) urządzeń elektrycznych zainstalowanych na jachcie, ich aktualizowanie oraz obowiązek zapoznania z nimi kapitanów i członków załogi;
4) wykonywanie instalacji nowych urządzeń lub napraw urządzeń uszkodzonych przez osoby uprawnione, z odpowiednimi kwalifikacjami lub przez autoryzowane serwisy; prace tego rodzaju powinny być zakończone sporządzeniem protokołu odbioru, który powinien być przechowywany przez armatora.

Komisja poddaje także pod rozwagę władz obu związków sportowych, aby w trakcie prowadzonych szkoleń na odpowiednie wyższe stopnie żeglarskie przekazywano wiedzę z podstaw elektro-energetyki dotyczącej źródeł zasilania, instalacji elektrycznych, odbiorów elektrycznych zasilanych z akumulatorów i niskiego napięcia (do 230 V), z uwzględnieniem bezpieczeństwa pożarowego na jachtach i bezpieczeństwa obsługi.

[1] Komisja zwraca uwagę na raporty PKBWM WIM 22/13 w sprawie pożaru jachtu „Miss Alicja” w porcie w Gdańsku oraz WIM 29/14 w sprawie pożaru jachtu „BGSPORT” w przystani Marina Gdynia.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do kapitana jachtu.

6.1. Kapitan Jachtu

Samodzielne konstruowanie i budowanie jachtu przeznaczonego do samotnego oceanicznego żeglowania powinno być prowadzone na bazie sprawdzonych planów i pod nadzorem osób lub instytucji, które mają kwalifikacje do oceny czy produkt finalny spełnia minimalne wymagania w zakresie stateczności, wytrzymałości i niezatapialności budowanej jednostki.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do

6.1. Kapitan jachtu

Zaleca się kapitanowi jachtu:
– prowadzenie napraw sprzętu telekomunikacyjnego podczas postoju jachtu w porcie, najlepiej przez osoby posiadające kwalifikacje do tego typu napraw,
– zapoznanie się z procedurami wybierania numerów alarmowych przy użyciu telefonu w sieciach satelitarnych, a w szczególności Inmarsat’u.

6.2. Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca – przeszkolenie inspektorów operacyjnych na temat znaczenia kodów MID 970, 972 i 974 występujących w MMSI urządzeń naprowadzających, by poprawnie interpretowali pojawienie się takich obiektów w trybie ACTIVE,
– zbadanie i w miarę możliwości zapewnienie synchronizacji zegarów w rejestratorach rozmów na różnych kanałach łączności z MRCK Gdynia.

6.3. Urząd Lotnictwa Cywilnego (ULC)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
– zamieszczanie w formularzu rejestracyjnym PLB telefonu kontaktowego 24h pouczenia*

* o skuteczności podanych w rejestracji kontaktów (np. niepodawanie swojego numeru)

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Według statystyk, w tym prowadzonych przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa Morskiego (EMSA), ilość pożarów na statkach typu ro-ro na przestrzeni ostatnich lat nie zmniejsza się. Pożary te są o wiele groźniejsze i trudniejsze do opanowania ze względu na otwarte przestrzenie ładunkowe oraz charakter przewożonego ładunku – samochody, naczepy, wagony, których awaria lub zły stan techniczny może być przyczyną pożaru.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione sformułowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości i skierowanie ich do właściwych podmiotów. Zalecenia skierowane do armatora statku oraz jego klasyfikatora Komisja przesyła również do administracji morskiej państwa bandery statku – Bahamów.

6.1. Armator statku „Stena Spirit”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca armatorowi Stena Line Scandinavia AB:
1) poddanie statku „Stena Spirit” inspekcji w zakresie weryfikacji konstrukcyjnej ochrony przeciwpożarowej na zgodność z wymaganiami Konwencji SOLAS’74 i usunięcie wykrytych niezgodności;
2) przeprowadzenie inspekcji systemu wentylacji ogólnodostępnych pomieszczeń pasażerskich, mającej na celu wykrycie przyczyn wystąpienia w trakcie wypadku dużego zadymienia wewnątrz statku w miejscach zbiórek dla pasażerów;
3) poprawienie planu ochrony przeciwpożarowej statku, w tym dostosowanie i uzupełnienie symboli graficznych wymaganych zgodnie z rezolucją IMO A.952(23) w taki sposób, aby odzwierciedlał spełnienie przez statek obowiązujących wymagań Konwencji SOLAS;
4) wyznaczenie w pomieszczeniach samochodowych dróg ewakuacji o odpowiedniej szerokości, prowadzących z najbardziej oddalonego miejsca do drzwi wyjściowych z pomieszczenia, zapewniających bezpieczną ewakuację pasażerów przewożonych samochodów, jak i dojście do samochodów ekipie ratowniczej, w przypadku konieczności podjęcia działań gaśniczo-ratowniczych;
5) opracowanie procedur awaryjnych dotyczących podjęcia akcji gaśniczej w przypadku pożaru samochodu w pomieszczeniu samochodowym, w taki sposób, aby określały wszystkie czynności jakie powinna podjąć załoga po wykryciu pożaru, w tym: wyłączenie wentylacji, zamknięcie otworów kanałów wentylacyjnych, uruchomienie odpowiedniej sekcji instalacji zraszaczowej, zamknięcie i zabezpieczenie drzwi wejściowych klatek schodowych dla pasażerów;
6) dodanie w procedurach dla załogi, dotyczących załadunku samochodów ciężarowych chłodni na statek i nadzoru nad nimi podczas podróży statku (SMM-0187) albo dotyczących patroli pożarowych (SOM-050), wymogu natychmiastowego wezwania kierowcy pojazdu, w przypadku wykrycia dymu (pożaru) i identyfikacji samochodu jako źródła dymu (pożaru);
7) uwzględnienie w procedurach statkowych oraz w rozkładach alarmowych dodatkowych działań załogi (zakresu obowiązków poszczególnych członków załogi) podczas gaszenia pożaru w przypadku gdy statek przygotowuje się do manewrów lub jest w trakcie manewrów wejściowych do portu;
8) przeprowadzenie na statku przez instytucję uprawnioną do prowadzenia szkoleń przeciwpożarowych dodatkowych szkoleń i ćwiczeń pożarowych załogi w zakresie prowadzenia akcji gaśniczej w pomieszczeniach samochodowych, w tym w szczególności gaszenia pożarów instalacji elektrycznych i agregatów chłodniczych przewożonych pojazdów;
9) poprawienie instrukcji obsługi instalacji zraszaczowej w taki sposób, aby numeracja sekcji instalacji odpowiadała numeracji podanej na planie ochrony przeciwpożarowej;
Ponadto Komisja zaleca rozważenie zastosowania takich rozwiązań konstrukcyjnych w pomieszczeniach samochodowych, które:
a) wyeliminują w przyszłości możliwość nieuprawnionego otwarcia drzwi wejściowych do pomieszczeń samochodowych, np. takich jak: odłączenie funkcji automatycznego otwierania drzwi po aktywacji instalacji wykrywania pożaru lub dodanie funkcji ponownego zablokowania zdalnie z mostka drzwi wejściowych dla pasażerów, przy jednoczesnym zapewnieniu załodze możliwości otwarcia każdych drzwi i wchodzenia do tych pomieszczeń np. przez użycie kodu lub karty magnetycznej,
b) zapobiegną przedostawaniu się ewentualnych wycieków cieczy palnych z rurociągów prowadzonych pod sufitem na pracujące agregaty chłodnicze przewożonych pojazdów (na przykład osłon metalowych).

6.2. Klasyfikator statku „Stena Spirit”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca towarzystwu klasyfikacyjnemu Lloyd’s Register, upoważnionemu przez Bahamy – państwo bandery statku do zatwierdzania statkowych planów bezpieczeństwa, sprawdzenie planów ochrony pożarowej statku „Stena Spirit” na zgodność z międzynarodowymi wymaganiami Konwencji SOLAS w zakresie ochrony przeciwpożarowej dla statków typu ro-ro i w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, zwrócenie się do armatora statku o ich skorygowanie.

6.3. Inspekcja Państwa Portu (PSC)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca inspektorom Inspekcji Państwa Portu przeprowadzenie inspekcji w zakresie stanu bezpieczeństwa technicznego konstrukcji i wyposażenia promu „Stena Spirit”, na zgodność z obowiązującymi w tym zakresie wymaganiami Konwencji SOLAS.
Inspekcja powinna obejmować sprawdzenie podziału konstrukcyjnego poszczególnych stref, przejść pomiędzy nimi, zabezpieczenia otworów w przegrodach pomiędzy strefami biorąc pod uwagę fakt, że w czasie pożaru dym z ze strefy ładunkowej przedostał się do strefy w której przebywali pasażerowie i na stanowiska zbiórek w czasie alarmów.
Inspekcja powinna również obejmować sprawdzenie dokumentacji dotyczącej ochrony przeciwpożarowej (plan ochrony przeciwpożarowej, plan utrzymania i konserwacji wyposażenia przeciwpożarowego) oraz zapisów dotyczących okresowych szkoleń i ćwiczeń pożarowych na statkach.

6.4. Minister właściwy do spraw gospodarki morskiej

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich poddaje pod rozwagę ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej przedstawienie w Podkomitecie SSE (Safety Systems and Equipment) Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) następujących propozycji zmian do Konwencji SOLAS dotyczących dodatkowych wymagań w zakresie bezpieczeństwa pożarowego statków pasażerskich ro-ro – nowobudowanych:
1) w pomieszczeniach ładunkowych ro-ro wszystkie przewody elektryczne, rurociągi systemów hydrauliki i przewody innych systemów mających istotny wpływ na bezpieczeństwo statków, prowadzone pod sufitem, powinny być zabezpieczone stalową osłoną przed uszkodzeniem na skutek pożaru pojazdów w tych pomieszczeniach; zamiast stosowania osłon na kable elektryczne, kable takie mogą być wykonane jako ognioodporne;
2) w pomieszczeniach ładunkowych ro-ro na pokładzie samochodowym powinny być wyznaczone oddzielne rzędy do parkowania (ustawiania) samochodów chłodni i powinno być zapewniona odpowiednia ilość miejsca dla dostępu do obsługi (kontroli) tych samochodów podczas podróży statku; przejście z jednej strony wyznaczonego rzędu samochodów powinno wynosić co najmniej tak, aby umożliwiało swobodne dojście do samochodu strażakom w aparatach oddechowych i ubraniach ochronnych podczas akcji gaśniczo-ratowniczej w sytuacjach awaryjnych, takich jak pożar samochodu.