2017 Zalecenia wynikające z raportu końcowego WIM 20/17 – Jacht żaglowy REGINA R

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:

6.1. Urząd Lotnictwa Cywilnego (ULC)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
– zamieścić w formularzu rejestracyjnym EPIRB telefonu kontaktowego 24h pouczenia*

6.2. Urząd Komunikacji Elektronicznej (UKE)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
– rozważyć przywrócenie obowiązku posiadania świadectwa operatora urządzeń radiowych przy rejestracji tych urządzeń na pokładzie jachtów rekreacyjnych;
– zwiększyć nacisk w programach szkoleń i egzaminów na świadectwa operatorów SRC/LRC/GMDSS na prawidłowe użycie radiopław Cospas-Sarsat, w tym na konieczność pozostawienia włączonej radiopławy, aż do wyjaśnienia sytuacji przez odpowiedni ośrodek RCC;

6.3. Minister Sportu

– rozważyć wymóg posiadania świadectwa co najmniej operatora SRC/LRC/GMDSS oraz znajomości języka angielskiego w stopniu co najmniej odpowiednim dla operatora GMDSS do uzyskania stopnia kapitana jachtowego;

6.4. Kapitan/właściciel jachtu

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
– dokonywać przebudowy jachtu i zmiany w jego konstrukcji na bazie sprawdzonych planów i pod nadzorem osób lub instytucji, które mają kwalifikacje do oceny czy efekt końcowy przebudowy spełnia minimalne wymagania w zakresie wytrzymałości,
– w przypadku ponownej realizacji zamiaru okrążenia kuli ziemskiej w pojedynkę na jachcie rekreacyjnym:
1. uzyskać uprawnienia do wykonywania obowiązków radiowych w zakresie LRC przy obsłudze urządzeń telekomunikacyjnych umożliwiających odbiór ostrzeżeń nawigacyjnych i meteorologicznych, prawidłową obsługę radiopławy EPIRB, poprawną korespondencję w niebezpieczeństwie oraz łączność np. ze wsparciem lądowym wyprawy;
2. zainstalować urządzenia telekomunikacyjne umożliwiające łączność z dowolnego miejsca wyznaczonej trasy jachtu z lądem.

* o skuteczności podanych w rejestracji kontaktów (np. niepodawanie swojego numeru)

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:

1. Polskiego Związku Żeglarskiego, aby rozważono możliwość uproszczenia formalnej procedury przechodzenia pod polską banderę w niektórych przypadkach np. przy zakupie jachtu za granicą w taki sposób, aby właściciele jachtów nabywanych za granicą mogli bez dodatkowych kosztów (np. konieczności podróży do Polski i/lub delegacji mierniczego za granicę) dopełnić wszystkich formalności pozwalających na żeglugę (do Polski lub gdzie indziej) w pełnej i prawidłowej konfiguracji (bandera, nazwa, sygn. rozp., MMSI, EPIRB, ubezpieczenie, etc.).

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:

6.1. Armator jachtu

Zaleca się armatorowi jachtu:
– dokonanie rejestracji jachtu jako jachtu przeznaczonego do użytku komercyjnego i podjęcie konsekwentnie dalszych działań określonych prawem, jeśli armator planuje czarterowanie jachtu,
– przeszkolenie opiekunów i kapitanów swych jachtów w zakresie procedur przygotowania do wyjścia w morze ze szczególnym uwzględnieniem meteorologicznego przygotowania podróży oraz sprawdzenia wyposażenia i przeszkolenia załóg co do rozmieszczenia i sposobu użycia sprzętu,
– usunięcie albo zastąpienie tabliczki z niewłaściwym sygnałem rozpoznawczym jachtu.

6.2. Zarządca jachtowej przystani w Wisłoujściu

PKBWM zaleca wywieszanie aktualnych informacji pogodowych w miejscu ogólnie dostępnym dla żeglarzy korzystających z przystani w Wisłoujściu.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:

6.1. Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa

Rozważyć zmiany procedur zmierzające do przyspieszenia wezwania śmigłowca do akcji.

6.2. Morski Oddział Straży Granicznej

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca jednostkom Morskiego Oddziału SG dokumentowanie fotograficzne stanu jednostek odnajdywanych w akcjach poszukiwawczo-ratowniczych jeśli nie ma takiego zwyczaju. W wielu przypadkach to jedyna dokumentacja stanu odnalezionych jednostek przed ewentualnym transportem i zmianami w ustawieniu osprzętu.

6.3. Departament Gospodarki Morskiej, MGMiŻŚ

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca wydawcy Przewodnika dla żeglarzy i armatorów jachtów, by w przyszłych wydaniach uwzględnili sytuację, w której jacht zaprojektowany i zbudowany wyłącznie do regat (a zatem nie podlegający wymaganiom RCD, wymaganiom co do wyposażenia i in.) po okresie eksploatacji regatowej traci certyfikat klasy i formalnie staje się po prostu jachtem np. rekreacyjnym. Mimo to, jacht taki nadal stawia załodze wysokie wymagania co do umiejętności żeglarskich i pływanie na nim na ogół przedstawia zwiększone ryzyko.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:

6.1. Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca rozważenie możliwości wykorzystania do lokalizacji zaginionych danych posiadanych przez operatorów komórkowych (i ogólnie – satelitarnych) na podstawie historii logowania się telefonów do stacji bazowych i rozpowszechnienia tej metody na inne podmioty takie jak WOPR czy Policja.
Ponadto Komisja zaleca wyposażenie ośrodka ratownictwa i poszukiwania w Trzebieży w łódź ratunkową, której zanurzenie i/lub napęd pozwoli na penetrowanie płytkowodzia w rejonach objętych nadzorem SAR.

7. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:

7.1. Armator statku

W czasie przeprowadzania audytów funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem (SMS) na statku położenie szczególnego nacisku na prawidłowe realizowanie przez załogę procedur dotyczących przygotowania statku przed wejściem/wyjściem z portu oraz do żeglugi z pilotem. Dotyczy to w szczególności kontroli urządzenia sterowego i sprawności systemu sterowania śrubą nastawną.
Wprowadzenie efektywnego systemu awaryjnej łączności pomiędzy mostkiem i stanowiskami manewrowymi.

7. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:

7.1. Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa

PKBWM zaleca wdrożyć procedury zapewniające odnotowywanie i zachowywanie wszystkich istotnych informacji, podanych przez zgłaszające się osoby, nawet jeśli w danej chwili nie są podstawą do natychmiastowego wszczęcia akcji. Należy przeszkolić inspektorów operacyjnych w zakresie sposobu rozmowy z osobami będącymi w stresie
i zalecić inspektorom udzielanie wszelkiej pomocy, jaka jest możliwa w danej chwili. O ile tylko nie jest akurat prowadzona inna akcja, inspektor powinien co najmniej otworzyć ALRS vol. 5 i podać stosowne konkretne kontakty. W rzeczywistości jednak, zamiast kierowania powierzchownych informacji w stronę rozmówcy, MRCK zapewne powinno wykonać dokładnie to, co wykonało nazajutrz UK MRCC – próbować połączyć się z jachtem, a po 24 h bez kontaktu – zawiadomić służby SAR w rejonie, przekazując wszelkie starannie zebrane informacje.

7.2. Minister właściwy do spraw gospodarki morskiej

1. Polecić Morskiej Służbie Poszukiwania i Ratownictwa zawarcie umów z dealerem systemu Iridium  umożliwiającymi namierzania abonenta w trybie „Iridium Polling/Iridium Rescue” w ramach prowadzonych akcji poszukiwania SAR wzorem wielu innych ośrodków ratownictwa na Świecie.
2. Wprowadzić zmiany w Rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dn. 28 lutego 2012 r. w sprawie bezpiecznego
uprawiania żeglugi przez jachty morskiej:
a. W części I należy zastąpić sformułowanie „koło…zaopatrzone w pławkę świetlną i tyczkę z flagą” tak, by uwzględnić rozwiązanie polegające na
zaopatrzenie tyczki w światło sygnalizacyjne, bez oddzielnej pławki świetlnej.
b. W części IV należy zastąpić sformułowanie „satelitarny telefon komórkowy” przez „telefon satelitarny” z wymogiem uwzględnienia rejonów zasięgu poszczególnych systemów satelitarnych, zależnie od rejonu żeglugi.

7.3. Urząd Komunikacji Elektronicznej

PKBWM zaleca umieścić w ramowych programach szkolenia i w wymaganiach egzaminacyjnych na pozwolenia operatorów SRC i LRC zagadnienia dotyczące zapewnienia obsługi urządzeń GMDSS w niebezpieczeństwie także w sytuacji, gdy operator jest niezdolny do obsługi tych urządzeń (tzw. karty procedur i instrukcje dla całej załogi).

7.4. Minister Sportu i Turystyki

PKBWM zaleca uwzględnić wymaganie posiadania uprawnień radiooperatora jako warunku wydania patentu kapitana jachtowego.

7. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:

7.1. Minister właściwy do spraw gospodarki morskiej

Zaleca przeprowadzenie audytu wszystkich jednostek organizacyjnych posiadających upoważnienie do prowadzenia szkolenia pilotów. Celem audytu powinno wyeliminowanie niezgodności wynikających z niespełniania wymagań obowiązujących przepisów, a także wdrożenie monitoringu procesu szkoleniowego.

7.2. Armator statku „Selfoss”

Zaleca armatorowi statku „Selfoss” dokonanie weryfikacji i uaktualnienia rozdziału „Żegluga z pilotem” w Księdze zarządzania bezpieczeństwem tak aby odpowiadał aktualnym przepisom międzynarodowym oraz aktualnej interpretacji wynikającej z programu „Dowodzenia wachtą nawigacyjną” (BRM).
Jednocześnie Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca rozważenie skierowania na ten kurs kapitanów oraz oficerów nawigatorów zatrudnionych na statkach eksploatowanych przez armatora.

7.3. OT Port Świnoujście

Zaleca sporządzenie aktualnej instrukcji eksploatacji nabrzeża Hutników uwzględniających aktualne wyposażenie, a w związku z tym nowej instrukcji BHP dla obsługujących dźwigi i suwnice. Należy uwzględnić procedury kontrolne określające obowiązki i odpowiedzialność osób funkcyjnych za bezpieczne przeprowadzenie operacji cumowania i odcumowania.

7. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:

7.1. Stacja pilotowa w Gdańsku

Komisja zaleca aby wszyscy piloci przypomnieli sobie ponownie treść Raportu końcowego „Horizon Aphrodite” oraz zapoznali się z Raportem końcowym „City of Rome”. Jednocześnie Komisja powtarza cytując wprost zalecenie zawarte w Raporcie końcowym „Horizon Aphrodite” – „Komisja zaleca, aby piloci stacji korzystali z pomocy holowników, i doradzali kapitanom statków korzystanie z takiej pomocy, do czasu wyprowadzenia statku na redę – za główkę falochronu wschodniego, na akwen z bezpiecznymi (dla istniejącego zanurzenia statku) głębokościami, mając na uwadze panujące w czasie pilotowania warunki pogodowe oraz możliwości manewrowe wyprowadzanego statku”. Ponadto Komisja zwraca uwagę na unikanie niepotrzebnego pośpiechu w czasie prowadzonych manewrów i negatywnych rutynowych zachowań powodujących brak uwzględnienia wszystkich czynników mających wpływ na bezpiecznie prowadzone manewry.

7.2. Administracja morska

Komisja zaleca Dyrektorowi Urzędu Morskiego w Gdyni umieszczenie w aktualnym zarządzeniu Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni – Przepisy Portowe, przepisu regulującego zwalnianie holowników z asysty w trakcie wyprowadzania statków o dużej powierzchni nawiewu, z kanału portowego dopiero po wyprowadzeniu statku na redę, w zależności od istniejących warunków pogodowych.

7. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegnięcia podobnemu wypadkowi w przyszłości, do następujących podmiotów:

7.1. Armator holownika „Ikar”.

Obowiązkiem armatora holownika jest przygotowanie instrukcji dla kapitana holownika zawierającą wymagania związane z koniecznością posiadania odpowiednich dokumentów przed rozpoczęciem holowania. Od wyznaczonego przez armatora agenta statku należało wymagać przedstawienia obowiązujących w porcie Rotterdam przepisów związanych z uzyskaniem zgody na rozpoczęcie holowania. Znajomość roli poszczególnych podmiotów zaangażowanych w procesie przygotowania zestawu holowniczego do podjęcia podróży pozwoliłaby uniknąć potraktowania dokumentu wystawionego przez podwykonawcę firmy ubezpieczeniowej jako dokumentu upoważniającego bezwzględnie do rozpoczęcia holowania.