Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
– zamieścić w formularzu rejestracyjnym EPIRB telefonu kontaktowego 24h pouczenia*
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
–
rozważyć przywrócenie obowiązku posiadania świadectwa operatora
urządzeń radiowych przy rejestracji tych urządzeń na pokładzie jachtów
rekreacyjnych;
– zwiększyć nacisk w programach szkoleń i egzaminów na
świadectwa operatorów SRC/LRC/GMDSS na prawidłowe użycie radiopław
Cospas-Sarsat, w tym na konieczność pozostawienia włączonej radiopławy,
aż do wyjaśnienia sytuacji przez odpowiedni ośrodek RCC;
– rozważyć wymóg posiadania świadectwa co najmniej operatora SRC/LRC/GMDSS oraz znajomości języka angielskiego w stopniu co najmniej odpowiednim dla operatora GMDSS do uzyskania stopnia kapitana jachtowego;
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca:
–
dokonywać przebudowy jachtu i zmiany w jego konstrukcji na bazie
sprawdzonych planów i pod nadzorem osób lub instytucji, które mają
kwalifikacje do oceny czy efekt końcowy przebudowy spełnia minimalne
wymagania w zakresie wytrzymałości,
– w przypadku ponownej realizacji zamiaru okrążenia kuli ziemskiej w pojedynkę na jachcie rekreacyjnym:
1.
uzyskać uprawnienia do wykonywania obowiązków radiowych w zakresie LRC
przy obsłudze urządzeń telekomunikacyjnych umożliwiających odbiór
ostrzeżeń nawigacyjnych i meteorologicznych, prawidłową obsługę
radiopławy EPIRB, poprawną korespondencję w niebezpieczeństwie oraz
łączność np. ze wsparciem lądowym wyprawy;
2. zainstalować urządzenia telekomunikacyjne umożliwiające łączność z dowolnego miejsca wyznaczonej trasy jachtu z lądem.
* o skuteczności podanych w rejestracji kontaktów (np. niepodawanie swojego numeru)
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Zaleca się armatorowi jachtu:
– dokonanie rejestracji jachtu jako
jachtu przeznaczonego do użytku komercyjnego i podjęcie konsekwentnie
dalszych działań określonych prawem, jeśli armator planuje czarterowanie
jachtu,
– przeszkolenie opiekunów i kapitanów swych jachtów w
zakresie procedur przygotowania do wyjścia w morze ze szczególnym
uwzględnieniem meteorologicznego przygotowania podróży oraz sprawdzenia
wyposażenia i przeszkolenia załóg co do rozmieszczenia i sposobu użycia
sprzętu,
– usunięcie albo zastąpienie tabliczki z niewłaściwym sygnałem rozpoznawczym jachtu.
PKBWM zaleca wywieszanie aktualnych informacji pogodowych w miejscu ogólnie dostępnym dla żeglarzy korzystających z przystani w Wisłoujściu.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Rozważyć zmiany procedur zmierzające do przyspieszenia wezwania śmigłowca do akcji.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca jednostkom Morskiego Oddziału SG dokumentowanie fotograficzne stanu jednostek odnajdywanych w akcjach poszukiwawczo-ratowniczych jeśli nie ma takiego zwyczaju. W wielu przypadkach to jedyna dokumentacja stanu odnalezionych jednostek przed ewentualnym transportem i zmianami w ustawieniu osprzętu.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca wydawcy Przewodnika dla żeglarzy i armatorów jachtów, by w przyszłych wydaniach uwzględnili sytuację, w której jacht zaprojektowany i zbudowany wyłącznie do regat (a zatem nie podlegający wymaganiom RCD, wymaganiom co do wyposażenia i in.) po okresie eksploatacji regatowej traci certyfikat klasy i formalnie staje się po prostu jachtem np. rekreacyjnym. Mimo to, jacht taki nadal stawia załodze wysokie wymagania co do umiejętności żeglarskich i pływanie na nim na ogół przedstawia zwiększone ryzyko.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Państwowa Komisja Badania Wypadków
Morskich zaleca rozważenie możliwości wykorzystania do lokalizacji
zaginionych danych posiadanych przez operatorów komórkowych (i ogólnie –
satelitarnych) na podstawie historii logowania się telefonów do stacji
bazowych i rozpowszechnienia tej metody na inne podmioty takie jak WOPR
czy Policja.
Ponadto Komisja zaleca wyposażenie ośrodka ratownictwa i
poszukiwania w Trzebieży w łódź ratunkową, której zanurzenie i/lub
napęd pozwoli na penetrowanie płytkowodzia w rejonach objętych nadzorem
SAR.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
W czasie przeprowadzania audytów funkcjonowania systemu zarządzania
bezpieczeństwem (SMS) na statku położenie szczególnego nacisku na
prawidłowe realizowanie przez załogę procedur dotyczących przygotowania
statku przed wejściem/wyjściem z portu oraz do żeglugi z pilotem.
Dotyczy to w szczególności kontroli urządzenia sterowego i sprawności
systemu sterowania śrubą nastawną.
Wprowadzenie efektywnego systemu awaryjnej łączności pomiędzy mostkiem i stanowiskami manewrowymi.
Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:
PKBWM zaleca wdrożyć procedury zapewniające odnotowywanie i
zachowywanie wszystkich istotnych informacji, podanych przez zgłaszające
się osoby, nawet jeśli w danej chwili nie są podstawą do
natychmiastowego wszczęcia akcji. Należy przeszkolić inspektorów
operacyjnych w zakresie sposobu rozmowy z osobami będącymi w stresie
i
zalecić inspektorom udzielanie wszelkiej pomocy, jaka jest możliwa w
danej chwili. O ile tylko nie jest akurat prowadzona inna akcja,
inspektor powinien co najmniej otworzyć ALRS vol. 5 i podać stosowne
konkretne kontakty. W rzeczywistości jednak, zamiast kierowania
powierzchownych informacji w stronę rozmówcy, MRCK zapewne powinno
wykonać dokładnie to, co wykonało nazajutrz UK MRCC – próbować połączyć
się z jachtem, a po 24 h bez kontaktu – zawiadomić służby SAR w rejonie,
przekazując wszelkie starannie zebrane informacje.
1. Polecić Morskiej Służbie Poszukiwania i Ratownictwa zawarcie umów z
dealerem systemu Iridium umożliwiającymi namierzania abonenta w trybie
„Iridium Polling/Iridium Rescue” w ramach prowadzonych akcji
poszukiwania SAR wzorem wielu innych ośrodków ratownictwa na Świecie.
2.
Wprowadzić zmiany w Rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i
Gospodarki Morskiej z dn. 28 lutego 2012 r. w sprawie bezpiecznego
uprawiania żeglugi przez jachty morskiej:
a.
W części I należy zastąpić sformułowanie „koło…zaopatrzone w pławkę
świetlną i tyczkę z flagą” tak, by uwzględnić rozwiązanie polegające na
zaopatrzenie tyczki w światło sygnalizacyjne, bez oddzielnej pławki świetlnej.
b.
W części IV należy zastąpić sformułowanie „satelitarny telefon
komórkowy” przez „telefon satelitarny” z wymogiem uwzględnienia rejonów
zasięgu poszczególnych systemów satelitarnych, zależnie od rejonu
żeglugi.
PKBWM zaleca umieścić w ramowych programach szkolenia i w wymaganiach egzaminacyjnych na pozwolenia operatorów SRC i LRC zagadnienia dotyczące zapewnienia obsługi urządzeń GMDSS w niebezpieczeństwie także w sytuacji, gdy operator jest niezdolny do obsługi tych urządzeń (tzw. karty procedur i instrukcje dla całej załogi).
PKBWM zaleca uwzględnić wymaganie posiadania uprawnień radiooperatora jako warunku wydania patentu kapitana jachtowego.
Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:
Zaleca przeprowadzenie audytu wszystkich jednostek organizacyjnych posiadających upoważnienie do prowadzenia szkolenia pilotów. Celem audytu powinno wyeliminowanie niezgodności wynikających z niespełniania wymagań obowiązujących przepisów, a także wdrożenie monitoringu procesu szkoleniowego.
Zaleca armatorowi statku „Selfoss” dokonanie weryfikacji i
uaktualnienia rozdziału „Żegluga z pilotem” w Księdze zarządzania
bezpieczeństwem tak aby odpowiadał aktualnym przepisom międzynarodowym
oraz aktualnej interpretacji wynikającej z programu „Dowodzenia wachtą
nawigacyjną” (BRM).
Jednocześnie Państwowa Komisja Badania Wypadków
Morskich zaleca rozważenie skierowania na ten kurs kapitanów oraz
oficerów nawigatorów zatrudnionych na statkach eksploatowanych przez
armatora.
Zaleca sporządzenie aktualnej instrukcji eksploatacji nabrzeża Hutników uwzględniających aktualne wyposażenie, a w związku z tym nowej instrukcji BHP dla obsługujących dźwigi i suwnice. Należy uwzględnić procedury kontrolne określające obowiązki i odpowiedzialność osób funkcyjnych za bezpieczne przeprowadzenie operacji cumowania i odcumowania.
Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:
Komisja zaleca aby wszyscy piloci przypomnieli sobie ponownie treść Raportu końcowego „Horizon Aphrodite” oraz zapoznali się z Raportem końcowym „City of Rome”. Jednocześnie Komisja powtarza cytując wprost zalecenie zawarte w Raporcie końcowym „Horizon Aphrodite” – „Komisja zaleca, aby piloci stacji korzystali z pomocy holowników, i doradzali kapitanom statków korzystanie z takiej pomocy, do czasu wyprowadzenia statku na redę – za główkę falochronu wschodniego, na akwen z bezpiecznymi (dla istniejącego zanurzenia statku) głębokościami, mając na uwadze panujące w czasie pilotowania warunki pogodowe oraz możliwości manewrowe wyprowadzanego statku”. Ponadto Komisja zwraca uwagę na unikanie niepotrzebnego pośpiechu w czasie prowadzonych manewrów i negatywnych rutynowych zachowań powodujących brak uwzględnienia wszystkich czynników mających wpływ na bezpiecznie prowadzone manewry.
Komisja zaleca Dyrektorowi Urzędu Morskiego w Gdyni umieszczenie w aktualnym zarządzeniu Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni – Przepisy Portowe, przepisu regulującego zwalnianie holowników z asysty w trakcie wyprowadzania statków o dużej powierzchni nawiewu, z kanału portowego dopiero po wyprowadzeniu statku na redę, w zależności od istniejących warunków pogodowych.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegnięcia podobnemu wypadkowi w przyszłości, do następujących podmiotów:
Obowiązkiem armatora holownika jest przygotowanie instrukcji dla kapitana holownika zawierającą wymagania związane z koniecznością posiadania odpowiednich dokumentów przed rozpoczęciem holowania. Od wyznaczonego przez armatora agenta statku należało wymagać przedstawienia obowiązujących w porcie Rotterdam przepisów związanych z uzyskaniem zgody na rozpoczęcie holowania. Znajomość roli poszczególnych podmiotów zaangażowanych w procesie przygotowania zestawu holowniczego do podjęcia podróży pozwoliłaby uniknąć potraktowania dokumentu wystawionego przez podwykonawcę firmy ubezpieczeniowej jako dokumentu upoważniającego bezwzględnie do rozpoczęcia holowania.