Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegnięcia podobnemu wypadkowi w przyszłości, do następujących podmiotów:
Zwrócenie szczególnej uwagi na
komunikację między członkami załogi pracującymi na pokładzie holowników,
szczególnie na jednostkach starszej generacji, ze względu na utrudnioną
lub niemożliwą obserwację pracujących na pokładzie członków załogi
przez kapitana oraz obsługującego windę mechanika.
Przy współczesnych
możliwościach technicznych można (i trzeba) zastosować urządzenia do
komunikacji głosowej, która jest komunikacją szybką, nie wymaga kontaktu
wzrokowego, ma większe możliwości przekazywania precyzyjnych informacji
niż gesty. Słuchawka gwarantuje dobrą komunikację ze współpracownikami
oraz częściowe odizolowanie się od zakłóceń zewnętrznych. Ponieważ
holownik „Euros” jest małą jednostką, zastosowanie bezprzewodowego
systemu komunikacji głosowej nie stanowi problemu .
Zaleca także
zwrócenie uwagi kapitanom jednostek, że rozpoczynającym pracę po
przerwie na lądzie marynarzom należy przypomnieć zasady BHP, szczególnie
podczas obsługi cum w czasie ruchu jednostki.
Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:
W większości przypadków niewystarczający poziom wykształcenia ogólnego załóg kutrów rybackich utrudnia im pełne i prawidłowe odczytanie i zrozumienie zapisów zawartych w informacjach o stateczności będących na jednostkach. Uniemożliwia to prawidłowe odczytanie obliczeń i zrozumienie zagrożeń wynikających z niewłaściwego załadunku złowionej ryby. Podobnie wygląda sytuacja w innych krajach gdzie eksploatowane są kutry rybackie. W oparciu o zatwierdzony w 2009 przez Unię Europejską Planu Strategicznego (współpracy krajów bałtyckich ) dla Regionu Morza Bałtyckiego, Administracja Morska Danii i Finlandii korzystając z funduszy przeznaczonych na ten cel zleciła przygotowanie przewodnika dotyczącego zagadnień związanych ze statecznością dla małych jednostek rybackich. Założeniem przy tworzeniu przewodnika było przedstawienie zagadnień związanych ze statecznością w sposób możliwie prosty i zrozumiały dla załóg niewielkich jednostek rybackich. Przewodnik przetłumaczono również na język angielski i został on udostępniony w internecie. Komisja zaleca rozważenie przygotowania przepisów mających na celu wykorzystania wyżej wymienionego przewodnika w trakcje prowadzonego szkolenia dla załóg statków rybackich, a także jako literatura obowiązkowa na każdym kutrze rybackim.
Komisja zaleca aby inspektorzy kontrolowali prawidłowość oznakowania środków ratunkowych na statkach. Jednocześnie Komisja zaleca, aby lasty znajdujące się na pokładzie zostały dokładnie zwymiarowane, a ich wielkość ograniczała możliwość transportu zbyt dużej ilości złowionej ryby na pokładzie. Informacja o wymiarach lasty powinna być zamieszczona w na wstępie dokumentacji statecznościowej jednostki, tak aby jej wielkość można było łatwo zweryfikować w czasie kontroli.
Komisja zaleca, aby podczas inspekcji kontrolowana była prawidłowość oznakowania środków ratunkowych, a ponadto aby zostały przeprowadzone testy możliwości użycia tratwy szczególnie w warunkach możliwego przechyłu i przegłębienia jednostki oraz sprawdzenie czy prowadzone są ćwiczenia załogi w tym zakresie.
Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:
Komisja zaleca prowadzenie certyfikacji wyrobu na zgodność z postanowieniami dyrektywy 2013/53/UE w oparciu o wymagania zasadnicze określone w zał. 1 do tejże dyrektywy lub na bazie własnych przepisów klasyfikacji i budowy jachtów morskich przy zapewnieniu, że zawierają co najmniej identyczny poziom wymagań i są okresowo weryfikowane. Ponadto wskazuje na konieczność wyraźnego określenia momentu budowy jednostki od którego nie jest możliwe rozpoczęcie nadzoru PRS dla uzyskania znaku * w symbolu klasy.
Komisja zaleca szczegółową analizę uwag wskazanych w niniejszym raporcie, zwłaszcza w odniesieniu do obowiązujących przepisów dla zapewnienia budowy kolejnych jachtów zgodnie z wymaganiami.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich po zapoznaniu się z działaniami podjętymi przez Dyrektora Urzędu Morskiego w Szczecinie odstąpiła od skierowania do niego zaleceń i jednocześnie uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Zaleca dokonanie poprawek w ustawie z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim lub ustawie z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej poprzez wprowadzenie uprawnienia dla kapitana portu zatrzymania statku w porcie lub na redzie w przypadku podejrzenia udziału w wypadku morskim na okres nieprzekraczający 24 godzin.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich po zapoznaniu się z działaniami podjętymi przez Dyrektora Urzędu Morskiego w Szczecinie odstąpiła od skierowania do niego zaleceń i jednocześnie uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do:
Stocznia jest pracodawcą załóg mustrowanych na statki na okres prób i manewrów stoczniowych do momentu przekazania statku nabywcy. Komisja zaleca, w ramach działań korygujących wynikających z wdrożonego systemu zarządzania jakością ISO 9001:2015, dokonać przeglądu szkolenia posiadanej kadry morskiej oraz zasad zapoznawania się załóg stoczniowych z obsługą, w tym umiejętnościach działania w sytuacjach awaryjnych na remontowanych lub budowanych statkach. Ponadto Komisja zaleca przestrzeganie obowiązujących przepisów w zakresie bezpieczeństwa żeglugi ze szczególnym uwzględnieniem przepisów portowych.
Kapitan Portu Gdańsk na wniosek Stoczni remontowej Nauta S.A.
przedstawił warunki jakie muszą zostać spełnione aby statek Skagerak
mógł wejść do portu w Gdańsku. Kopię wysłanego pisma do Stoczni
Remontowej Nauta S.A. otrzymała Stacja Pilotów w Gdańsku.
Jednym z warunków było zalecenie aby wejście do portu odbywało się w porze dziennej.
Państwowa
Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Stacji Pilotów w Gdańsku
uwzględnianie warunków przedstawionych przez Kapitana portu i
powiadamianie proszącego o wykonanie usługi pilotowej kapitana statku o
konieczności uzyskania zgody Kapitana Portu na odstępstwo od podanych
warunków wejścia statku do portu..
Państwowa Komisja Badania wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycje działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów:
Komisja zaleca armatorowi statku Peak Bergen przesłanie treści przedstawionego raportu na jednostki swojej floty jako przykład postępowania niezgodnego z wytycznymi Konwencji SOLAS i Rezolucji IMO A.893(21), które dotyczą właściwego planowania podróży. Przedstawiony raport może być jednym z tematów do omówienia na spotkaniu dotyczącym bezpieczeństwa – Safety Meeting.
Komisja proponuje analizę dokonanych zmian w Przepisach portowych odnośnie długości statków zwolnionych z pilotażu. Zadaniem analizy byłaby ocena ryzyka dojścia i odejścia statku od nabrzeży z uwzględnieniem zdolności manewrowych statków i charakteru akwenu. Wzdłuż rzeki Świny istnieje szereg basenów portowych, w których manewrowanie wymaga praktycznego doświadczenia i znajomości warunków lokalnych. Zmienny charakter nurtu związany z warunkami pogodowymi powoduje istotne utrudnienie dla statków manewrujących w porcie. Basen Atlantycki w porcie Świnoujście jest jednym z trudniejszych akwenów wymagających doświadczenia przy wykonywaniu manewrów.