Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 24 października 2012 r. (poz. 1176)

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia) / (Additional text to be completed)

Część A. Informacje ogólne

Część B. Informacje o statku

Część C. Informacje o skutkach wypadku

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie)

III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej)

Część D. Warunki hydrometeorologiczne

Część E. Przyczyny wypadku

Część F. Środki zaradcze

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.