Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin
emblem

Emergency number


E-mail

Reporting an accident by:

CAPTAIN /OR ARMATOR

(applies to ship or vessel)

INFRASTRUCTURE USER

(applies to damage of the quay or infrastructure)
logo

Attachment 2

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)

Część A. Informacje ogólne

Część B. Informacje o statku

Część C. Informacje o skutkach wypadku

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie)

III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej)

Część D. Warunki hydrometeorologiczne

Część E. Przyczyny wypadku

Część F. Środki zaradcze

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.

* - pole wymagane