Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia) / (Additional text to be completed)

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej * / Name and surname of the reporting person *

Adres e-mail osoby zgłaszającej */ E-mail address of the reporting person *

Proszę wpisać adres e-mail ponownie */Please enter your email address again *

Część A. Informacje ogólne

Nazwa statku

Bandera

Sygnał rozpoznawczy

Typ statku

Nr identyfikacyjny IMO

Data i czas wypadku

Krótki opis zdarzeń

Rodzaj wypadku

Skutki wypadku

Część B. Informacje o statku

Pojemność brutto (GT)

Rok budowy

Szerokość

Długość całkowita

Materiał kadłuba

Instytucja klasyfikacyjna

Rodzaj żeglugi

Miejsce postoju statku

Stan eksploatacyjny statku

Stan załadowania

Rodzaj ładunku

Zanurzenie statku (m)

Wyposażenie statku używane w trakcie wypadku

Sprzęt portowy używany w trakcie wypadku

Osoby do kontaktu (24 h na dobę) na statku/u armatora (nazwisko, nr telefonu, e-mail)

Część C. Informacje o skutkach wypadku

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć

Liczba rannych osób

Liczba osób zaginionych lub przypadków śmierci

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Miejsce wypadku na statku

Rodzaj uszkodzenia ciała

Zastosowane środki leczenia

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie)

Rodzaj szkody

Substancja zanieczyszczająca

III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej)

Rodzaj uszkodzenia

Miejsce uszkodzenia

Skutki uszkodzenia

Część D. Warunki hydrometeorologiczne

Kierunek i prędkość wiatru (m/s)

Widzialność

Część E. Przyczyny wypadku

Bezpośrednie fizyczne przyczyny

Inne czynniki mogące mieć wpływ na rozwój zdarzeń prowadzących do wypadku

Część F. Środki zaradcze

Zastosowane przez podmiot zarządzający portem lub użytkownika infrastruktury portowej natychmiastowe lub długookresowe środki zaradcze

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.

* - pole wymagane

Emergency number

E-mail

Reporting an accident by:

CAPTAIN/COMPANY/OWNER

PORT/INFRASTRUCTURE ADMINISTRATOR

Attachment 2

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia) / (Additional text to be completed)

Część A. Informacje ogólne

Część B. Informacje o statku

Część C. Informacje o skutkach wypadku

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie)

III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej)

Część D. Warunki hydrometeorologiczne

Część E. Przyczyny wypadku

Część F. Środki zaradcze

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.

Emergency number

E-mail

Reporting an accident by:

CAPTAIN/COMPANY/OWNER

PORT/INFRASTRUCTURE ADMINISTRATOR

Attachment 2

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.(Dodatkowy tekst do uzupełnienia) / (Additional text to be completed)

Część A. Informacje ogólne

Część B. Informacje o statku

Część C. Informacje o skutkach wypadku

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie)

III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej)

Część D. Warunki hydrometeorologiczne

Część E. Przyczyny wypadku

Część F. Środki zaradcze

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia) / (Additional text to be completed)