Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich - Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 24 października 2012 r. (poz. 1176)

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)/ (Additional text to be completed)

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej * / Name and surname of the reporting person *

Adres e-mail osoby zgłaszającej * / E-mail address of the reporting person *

Proszę wpisać adres e-mail ponownie * / Please enter your email address again *

Część A. Informacje ogólne / General information

Nazwa statku / name of ship

Bandera / flag

Sygnał rozpoznawczy / call sign

Typ statku / ship type

Nr identyfikacyjny IMO / IMO number

Data i czas wypadku lub incydentu morskiego / date and time of accident or incident

Rejon geograficzny / geographical area

Rodzaj żeglugi / trading area

Osoby do kontaktu (24 h na dobę) na statku/u armatora (nazwisko, nr telefonu, e-mail) / contact persons (24 h per day) on board/in the owner's office (name, phone no., e-mail)

Krótki opis zdarzeń / a brief summary on what happened in the course of events

Rodzaj wypadku / type of accident

Skutki wypadku / consequences

Część B. Informacje o statku / information on vessel

I. Dane statku / vessel's particulars

Pojemność brutto (GT) / gross tonnage

Rok budowy / built

Długość całkowita / length overall

Szerokość / breadth

Materiał kadłuba / hull material

Instytucja klasyfikacyjna / class society

Ostatnia inspekcja klasy (data/miejsce) / last class inspection (date/place)

Typ rejestratora VDR / VDR type

Czy zachowano dane zarejestrowane przez rejestrator VDR lub S-VDR w chwili wypadku? / have the records from the VDR or S-VDR been stored?

II. Wypadek poza portem / accident out of the harbour area

Stan eksploatacyjny statku / vessel's activity

Stan załadowania / loading conditions

Rodzaj ładunku / type of cargo

Ostatni port / last port

Port przeznaczenia / next port

Kurs statku (°) / vessel's course (°)

Prędkość statku (węzły) / vessel's speed (kn)

Zanurzenie statku (m) / vessel's draught (m)

III. Wypadek w trakcie postoju statku w porcie / accident in the harbour

Miejsce postoju statku / ship's berth or place of anchoring

Stan eksploatacyjny statku / ship's activity

Stan załadowania / loading condition

Rodzaj ładunku / type of cargo

Zanurzenie statku (m) / vessel's draught (m)

Wyposażenie statku używane w trakcie wypadku / ship's equipment in use

Sprzęt portowy używany w trakcie wypadku / harbour equipment in use

Część C. Informacje o skutkach wypadku / information on accident consequences

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć / injuries, missing persons and fatalities

Liczba rannych osób / number of injured persons

Liczba osób zaginionych lub przypadków śmierci / number of fatalities or missing persons

Data urodzenia / date of birth

Płeć / sex

Obywatelstwo / nationality

Miejsce wypadku na statku / place of accident on board

Rodzaj uszkodzenia ciała / type of injury

Zastosowane środki leczenia / treatment

Wypadek zdarzył się, gdy członek załogi, który w wyniku wypadku doznał uszkodzenia ciała, zaginął lub poniósł śmierć / accident occurred while injured, missing or dead crewmember was

Użyty sprzęt ochrony osobistej / personal protective equipment used

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution)

Rodzaj szkody / type of damage

Substancja zanieczyszczająca / pollutant

ilość / quantity

nr UN / UN number

III. Uszkodzenie statku, infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich / damage to the vessel, port infrastructure or personal property

Rodzaj uszkodzenia / type of damage

Miejsce uszkodzenia / place of damage

Skutki uszkodzenia / consequences of damage

Część D. Warunki hydrometeorologiczne / weather and sea state

Kierunek i prędkość wiatru (m/s) / wind direction and force (m/s)

Widzialność / visibility

Część E. Przyczyny wypadku lub incydentu morskiego / causes of a marine accident or inciden

Bezpośrednie fizyczne przyczyny / immediate physical causes

Inne czynniki mogące mieć wpływ na rozwój zdarzeń prowadzących do wypadku lub incydentu morskiego / other factors which might have influenced the course of events

Część F. Środki zaradcze / preventive action

Zastosowane przez dowództwo statku lub armatora natychmiastowe lub długookresowe środki zaradcze / preventive short or long term action taken by the shipboard management or the owner

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp. / additional comments, illustrations etc.

* - pole wymagane

Telefon alarmowy

E-mail

Zgłoszenie wypadku przez:

KAPITAN /LUB ARMATOR

UŻYTKOWNIK INFRASTRUKTURY

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 24 października 2012 r. (poz. 1176)

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)/ (Additional text to be completed)

Część A. Informacje ogólne / General information

Część B. Informacje o statku / information on vessel

I. Dane statku / vessel's particulars

II. Wypadek poza portem / accident out of the harbour area

III. Wypadek w trakcie postoju statku w porcie / accident in the harbour

Część C. Informacje o skutkach wypadku / information on accident consequences

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć / injuries, missing persons and fatalities

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution)

III. Uszkodzenie statku, infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich / damage to the vessel, port infrastructure or personal property

Część D. Warunki hydrometeorologiczne / weather and sea state

Część E. Przyczyny wypadku lub incydentu morskiego / causes of a marine accident or inciden

Część F. Środki zaradcze / preventive action

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp. / additional comments, illustrations etc.

Kontakt

Telefon alarmowy

E-mail

Zgłoszenie wypadku przez:

KAPITAN /LUB ARMATOR

UŻYTKOWNIK INFRASTRUKTURY

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 24 października 2012 r. (poz. 1176)

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)/ (Additional text to be completed)

Część A. Informacje ogólne / General information

Część B. Informacje o statku / information on vessel

I. Dane statku / vessel's particulars

II. Wypadek poza portem / accident out of the harbour area

III. Wypadek w trakcie postoju statku w porcie / accident in the harbour

Część C. Informacje o skutkach wypadku / information on accident consequences

I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć / injuries, missing persons and fatalities

II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution)

III. Uszkodzenie statku, infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich / damage to the vessel, port infrastructure or personal property

Część D. Warunki hydrometeorologiczne / weather and sea state

Część E. Przyczyny wypadku lub incydentu morskiego / causes of a marine accident or inciden

Część F. Środki zaradcze / preventive action

Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp. / additional comments, illustrations etc.

Kontakt

Prosimy o wypełnienie formularza. Po uzupełnieniu, jego kopia zostanie przesłana na podany adres e-mail. / Please fill out the form. Once completed, a copy will be sent to the e-mail address provided.
(Dodatkowy tekst do uzupełnienia)/ (Additional text to be completed)